Allgemeine Gesundheitsbefragung
Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen zu Ihrem allgemeinen Gesundheitszustand. Alle Angaben sind freiwillig und werden vertraulich behandelt.
Vor- und Nachname
Vorname
Nachname
Alter
*
Geschlecht
Weiblich
Männlich
Divers
Möchte ich nicht angeben
E-Mail-Adresse
beispiel@beispiel.de
Wie würden Sie Ihren allgemeinen Gesundheitszustand beschreiben?
*
Sehr gut
Gut
Mittelmäßig
Schlecht
Leiden Sie an chronischen Erkrankungen?
Diabetes
Bluthochdruck
Asthma
Herzerkrankung
Keine
Andere
Haben Sie Allergien?
Pollen
Hausstaub
Tierhaare
Nahrungsmittel
Keine
Andere
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
Ja
Nein
Falls ja, welche Medikamente nehmen Sie ein?
Rauchen Sie?
Ja, regelmäßig
Gelegentlich
Nein
Wie oft treiben Sie Sport?
Mehrmals pro Woche
Einmal pro Woche
Seltener
Nie
Sind Sie gegen folgende Krankheiten geimpft?
Masern
Tetanus
Grippe
COVID-19
Andere
Gibt es in Ihrer Familie bekannte Erkrankungen?
Möchten Sie uns noch etwas zu Ihrer Gesundheit mitteilen?
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