Zahnuntersuchungsformular
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Patientenangaben
Vor- und Nachname
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Vorname
Nachname
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Monat
-
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Jahr
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Weiblich
Männlich
Divers
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Telefon
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SMS
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Keine Präferenz
Zahnärztliche Vorgeschichte
Aktueller Behandlungsanlass
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Letzte zahnärztliche Untersuchung
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Bestehende Beschwerden
Keine
Zahnschmerzen
Empfindlichkeit bei kalt/warm
Schwellung
Blutendes Zahnfleisch
Kieferbeschwerden
Sonstiges
Schmerzintensität
Kein Schmerz
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Stärkster Schmerz
10
1 is Kein Schmerz, 10 is Stärkster Schmerz
Bekannte Empfindlichkeiten
Kalt
Warm
Süß
Druck
Kauen
Berührung
Keine
Sonstiges
Frühere Zahnbehandlungen
Füllungen
Wurzelbehandlung
Zahnreinigung
Zahnextraktion
Parodontitisbehandlung
Kronen/Brücken
Implantate
Kieferorthopädische Behandlung
Sonstiges
Vorhandene Füllungen oder Zahnersatz
Keine
Füllungen
Kronen
Brücken
Implantate
Teilprothese
Vollprothese
Andere
Relevante gesundheitliche Hinweise
Untersuchungsbefund
Zahnstatus
*
Unauffällig
Kariesverdacht
Füllung/Versorgung erforderlich
Bereits versorgt
Mehrere Befunde
Andere
Zahnfleischzustand
*
Unauffällig
Gerötet/geschwollen
Blutet leicht
Entzündet
Zur weiteren Abklärung
Andere
Bisslage
Unauffällig
Fehlbiss/Fehlstellung
Kiefergelenkbeschwerden
Zähneknirschen verdächtig
Zur weiteren Abklärung
Andere
Mundhygiene
Gut
Ausreichend
Verbesserungsbedarf
Mangelhaft
Nicht beurteilbar
Andere
Diagnosehinweise und weitere Auffälligkeiten
Erforderliche Maßnahmen, Empfehlungen und Behandlungspriorität
Behandlungsplanung und Terminwunsch
Empfohlene nächste Schritte
Gewünschte Behandlungsart
*
Kontrolltermin
Prophylaxe
Füllung
Zahnersatz
Zahnreinigung
Beratung
Andere
Gewünschter Termin
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Bevorzugte Tageszeit
Please Select
Vormittag
Mittag
Nachmittag
Abend
Flexibel
Kurzfristiger Termin möglich
Ja
Nein
Nach Rückfrage
Nur bei Notfall
Hinweise für Rückfragen oder Nachverfolgung
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