Medizinisches Eignungsformular
Dieses Formular dient der Erfassung von Angaben zur medizinischen Eignung für den vorgesehenen Zweck. Bitte füllen Sie alle zutreffenden Felder vollständig und auf Deutsch aus.
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Land
Telefonnummer
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Gesundheitsangaben
Aktuelle Beschwerden
Bekannte gesundheitliche Einschränkungen
Keine
Bewegungseinschränkungen
Sehbeeinträchtigungen
Hörbeeinträchtigungen
Atembeschwerden
Herz-Kreislauf-Beschwerden
Andere
Chronische Erkrankungen
Keine
Diabetes
Bluthochdruck
Asthma/COPD
Herzkrankheit
Rheumatische Erkrankung
Neurologische Erkrankung
Andere
Regelmäßige Medikamente
Bekannte Allergien
Keine
Medikamente
Nahrungsmittel
Pollen
Hausstaub
Tierhaare
Insektengifte
Andere
Frühere relevante Behandlungen oder Eingriffe
Belastbarkeit und Eignung
Art der geplanten Tätigkeit
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Bürotätigkeit
Pflege/Betreuung
Handwerk/Technik
Produktion/Industrie
Außendienst
Sport/Training
Sonstiges
Mögliche körperliche Belastungen
Heben/Tragen
Langes Stehen
Häufiges Gehen
Bücken/Knieen
Überkopf-Arbeiten
Zeitdruck/Schichtarbeit
Wärme/Kälte
Sonstiges
Einschränkungen bei Bewegung oder Heben
Seh- oder Hörbeeinträchtigungen
Sehbeeinträchtigung
Hörbeeinträchtigung
Korrekturhilfen erforderlich
Keine
Sonstiges
Benötigte Hilfsmittel oder besondere Rücksichtnahmen
Ärztliche Angaben und Bestätigung
Name der Praxis oder Einrichtung
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Datum der letzten Untersuchung
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Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Ärztliche Einschätzung
Bestätigung: Sind die Angaben nach bestem Wissen vollständig und wahrheitsgemäß?
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Ja
Nein
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