Patientenbeurteilungsformular
Bitte füllen Sie dieses Formular zur strukturierten Einschätzung des Patienten aus. Alle Angaben sind vertraulich und dienen ausschließlich der medizinischen oder pflegerischen Beurteilung.
Name des Patienten
*
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
*
 -
Monat
 -
Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Geschlecht
*
Weiblich
Männlich
Divers
Aktuelle Beschwerden / Symptome
*
Vorerkrankungen / Anamnese
Vitalparameter (z. B. Blutdruck, Puls, Temperatur)
Mobilität
*
Please Select
Selbstständig
Mit Hilfsmitteln
Teilweise eingeschränkt
Nicht mobil
Schmerzangaben (Skala 0 = kein Schmerz, 10 = stärkster Schmerz)
kein Schmerz
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
stärkster Schmerz
10
0 is kein Schmerz, 10 is stärkster Schmerz
Kognitive Einschätzung
Please Select
Orientiert
Leicht eingeschränkt
Desorientiert
Emotionale Verfassung
Please Select
Ausgeglichen
Unruhig
Ängstlich
Depressiv
Aktuelle Medikation
Bekannte Allergien
Pflegebedarf
Please Select
Keine Unterstützung
Teilweise Unterstützung
Vollständige Unterstützung
Empfohlene Maßnahmen / Hinweise
Absenden
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