Hospiz-Überweisungsformular
Bitte füllen Sie alle relevanten Angaben zur Überweisung in das Hospiz vollständig und sorgfältig aus. Alle Informationen werden vertraulich behandelt.
Angaben zur Patientin / zum Patienten
Vor- und Nachname der Patientin / des Patienten
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Telefonnummer der überweisenden Person / Institution
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E-Mail-Adresse der überweisenden Person / Institution
beispiel@beispiel.de
Beziehungsstatus zur Patientin / zum Patienten
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Pflegedienst
Krankenhaus
Angehörige/r
Sonstige
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Weitere relevante Diagnosen / Vorerkrankungen
Grund der Überweisung
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Aktuelle Versorgungssituation (z. B. Pflegegrad, ambulant/stationär, Unterstützung)
Gewünschte Maßnahmen / Hinweise für das Hospizteam
Notfallkontakt (Name und Telefonnummer)
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