Grippeverzichtsformular
Formular für die freiwillige Erklärung, dass eine Grippeschutzimpfung nicht gewünscht ist. Alle Angaben bitte vollständig und auf Deutsch ausfüllen.
Allgemeine Angaben
Vorname
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Nachname
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Berufliche oder organisatorische Zugehörigkeit
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Abteilung oder Bereich
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Funktion oder Tätigkeit
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Kontaktmöglichkeit für Rückfragen
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Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Datum der Erklärung
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Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Erklärung zum Verzicht
Erklärung zum Verzicht
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Grippeschutzimpfung abgelehnt
Grippeschutzimpfung nicht in Anspruch genommen
Freiwilligkeit der Entscheidung bestätigt
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1
Die Entscheidung erfolgt freiwillig und ohne Zwang
Geltungszeitraum oder Anlass der Erklärung
*
Kurze Begründung (optional)
Hinweise und Bestätigung
Bestätigung der freiwilligen und wahrheitsgemäßen Angaben
*
Ich bestätige, dass meine Angaben freiwillig und nach bestem Wissen gemacht wurden.
Zustimmung zur internen Verarbeitung zu organisatorischen Zwecken
*
Ich stimme der internen Verarbeitung meiner Angaben zu organisatorischen Zwecken zu.
Wunsch nach Rückmeldung oder weiteren Informationen
Nein
Ja, bitte Rückmeldung
Ja, bitte weitere Informationen
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