Notfallmedizinisches Formular
Bitte tragen Sie die wichtigsten medizinischen Angaben ein, damit im Notfall schnell geholfen werden kann. Alle Angaben werden auf Deutsch erfasst.
Persönliche Angaben
Vor- und Nachname
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Vorname
Nachname
Geburtsdatum
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Monat
 -
Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Geschlecht
Weiblich
Männlich
Divers
Keine Angabe
Telefonnummer
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Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
E-Mail-Adresse
beispiel@beispiel.de
Medizinische Basisinformationen
Aktuelle Beschwerden
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Bekannte Erkrankungen
Herz-Kreislauf-Erkrankung
Diabetes
Asthma/COPD
Neurologische Erkrankung
Nierenerkrankung
Lebererkrankung
Psychische Erkrankung
Sonstiges
Allergien und Unverträglichkeiten
Regelmäßig eingenommene Arzneimittel
Frühere Behandlungen oder Operationen
Besondere Hinweise zur medizinischen Vorgeschichte
Notfallkontakte
Notfallkontakt 1 – Name
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Vorname
Zweiter Vorname
Nachname
Notfallkontakt 1 – Beziehung
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Please Select
Ehepartner/in
Partner/in
Elternteil
Kind
Geschwister
Verwandte/r
Freund/in
Nachbar/in
Betreuungsperson
Andere
Notfallkontakt 1 – Telefonnummer
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Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Notfallkontakt 2 – Name
Vorname
Zweiter Vorname
Nachname
Behandelnde Einrichtungen und Versorgungshinweise
Hausarzt / behandelnde Praxis
Bevorzugtes Krankenhaus / Einrichtung
Besondere Versorgungswünsche
Sprachhinweise
Weitere wichtige Anweisungen für das medizinische Personal
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