Verzichtserklärung zur Grippeschutzimpfung Formular
Bitte füllen Sie dieses deutsche Formular zur dokumentierten Ablehnung der Grippeschutzimpfung vollständig aus. Alle Angaben dienen der organisatorischen Erfassung und müssen vollständig und wahrheitsgemäß eingetragen werden.
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Angaben zur Grippeschutzimpfung
Datum der angebotenen oder besprochenen Grippeschutzimpfung
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Monat
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Jahr
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Datum
Bisheriger Impfstatus
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Nicht geimpft
Unsicher
Grund der Ablehnung
Persönliche Entscheidung
Medizinische Bedenken
Religiöse oder weltanschauliche Gründe
Terminprobleme
Andere Gründe
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Bestätigung und Einverständnis
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Datum der Bestätigung
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