• Einwilligungsformular zur Schlafstudie

    Bitte füllen Sie dieses Formular zur Teilnahme an einer Schlafstudie sorgfältig aus. Es dient der Organisation, Aufklärung und Bestätigung Ihrer Einwilligung.

  • Teilnehmerangaben

  • Geburtsdatum*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.

  • Studienaufklärung und Einwilligung

  • Datum der Einwilligung*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
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  • Gesundheitliche Angaben zur Eignung

  • Bestehen derzeit Schlafprobleme?*
  • Gibt es bekannte Atemprobleme während des Schlafs?*
  • Werden regelmäßig Medikamente eingenommen?
  • Werden beim Schlafen Hilfsmittel verwendet?
  • Bestehen Allergien oder Unverträglichkeiten mit Bezug zur Studiendurchführung?
  • Liegt eine besondere körperliche Einschränkung vor, die die Teilnahme beeinflussen könnte?
  • Besteht aktuell eine Schwangerschaft?

  • Teilnahmebedingungen und organisatorische Bestätigung

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