Einwilligungsformular zur Schlafstudie
Bitte füllen Sie dieses Formular zur Teilnahme an einer Schlafstudie sorgfältig aus. Es dient der Organisation, Aufklärung und Bestätigung Ihrer Einwilligung.
Teilnehmerangaben
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Cote d'Ivoire
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Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
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Dominican Republic
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Faroe Islands
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Guatemala
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Timor-Leste
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Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
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United Arab Emirates
United Kingdom
United States
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Vatican City
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British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Land
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Ehepartner*in
Partner*in
Elternteil
Geschwister
Kind
Freund*in
Andere
Notfallkontakt: Telefonnummer
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Besondere organisatorische Hinweise
Studienaufklärung und Einwilligung
Ich bestätige, die Beschreibung der Schlafstudie gelesen zu haben.
*
Ja
Ich bestätige, dass ich den Ablauf der Studie und mögliche Unannehmlichkeiten verstanden habe.
*
Ja
Ich bestätige, dass ich Fragen stellen konnte und ausreichende Antworten erhalten habe.
*
Ja
Ich bestätige, dass meine Teilnahme freiwillig ist und ich sie jederzeit beenden kann.
*
Ja
Ich erlaube die Nutzung meiner Angaben zur Organisation und Durchführung der Studie.
*
Ja
Datum der Einwilligung
*
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Bestätigung der Einwilligung
*
Gesundheitliche Angaben zur Eignung
Bestehen derzeit Schlafprobleme?
*
Nein
Ja
Unsicher
Gibt es bekannte Atemprobleme während des Schlafs?
*
Nein
Ja
Unsicher
Werden regelmäßig Medikamente eingenommen?
Nein
Ja
Werden beim Schlafen Hilfsmittel verwendet?
CPAP-/Atemunterstützung
Schiene/Schutzschiene
Lagerungshilfe
Ohrstöpsel
Augenmaske
Sonstiges
Bestehen Allergien oder Unverträglichkeiten mit Bezug zur Studiendurchführung?
Hausstaub
Latex
Klebstoffe
Reinigungsmittel
Duftstoffe
Sonstiges
Liegt eine besondere körperliche Einschränkung vor, die die Teilnahme beeinflussen könnte?
Nein
Ja
Unsicher
Besteht aktuell eine Schwangerschaft?
Nein
Ja
Nicht zutreffend
Möchte ich nicht angeben
Weitere Hinweise zur gesundheitlichen Eignung
Teilnahmebedingungen und organisatorische Bestätigung
Ich bestätige die Beachtung der Hausordnung bzw. der Studieregeln
*
Ja
Ich bin am vorgesehenen Termin verfügbar
*
Ja
Ich bin mit einer Kontaktaufnahme bei Terminänderungen einverstanden
*
Ja
Ich bestätige, die Hinweise zur Vorbereitung befolgt zu haben
*
Ja
Rückfragen oder Hinweise zur Terminplanung
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