Ärztliche Freigabe für Babysitter
Bitte füllen Sie alle Angaben aus, damit die Betreuungsperson im Notfall schnell und sicher handeln kann. Das Formular ist vollständig auf Deutsch.
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Bevorzugte Erreichbarkeitszeiten
Medizinische Angaben und Vorsorge
Bekannte Allergien
Keine bekannt
Pollen
Nahrungsmittel
Insektenstiche
Medikamente
Latex
Tierhaare
Sonstiges
Unverträglichkeiten
Keine bekannt
Laktose
Fruktose
Gluten
Bestimmte Lebensmittel
Bestimmte Medikamente
Sonstiges
Gesundheitliche Besonderheiten
Keine bekannt
Asthma
Fieberkrämpfe in der Vorgeschichte
Neigt zu Kreislaufproblemen
Hörbeeinträchtigung
Sehbeeinträchtigung
Bewegungseinschränkung
Sonstiges
Regelmäßig einzunehmende Medikamente
Dosierungs- oder Anweisungsnotizen
Behandelnde Praxis oder Ansprechperson sowie Hinweise zu typischen Reaktionen oder Notfallmaßnahmen
Notfallkontakte und Abholung
Notfallkontakt(e)
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Berechtigte Abholperson(en)
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Besondere Abholhinweise
Identifikationsmerkmale berechtigter Personen
Abholberechtigung bestätigt
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Ich bestätige, dass die oben genannten Personen zur Abholung berechtigt sind
Im Notfall dürfen die genannten Notfallkontakte kontaktiert werden
Andere Abholpersonen nur nach vorheriger Mitteilung
Einverständnisse und Hinweise für die Betreuung
Einverständnis zur Kontaktaufnahme im Notfall
*
Ja, die Betreuungsperson darf mich im Notfall kontaktieren
Ja, die Betreuungsperson darf weitere Sorgeberechtigte kontaktieren
Nein, nur im äußersten Notfall
Zustimmung zur Weitergabe notwendiger medizinischer Informationen
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Ja, notwendige Informationen dürfen an medizinisches Fachpersonal weitergegeben werden
Ja, erforderliche Informationen dürfen an Rettungsdienst/Notaufnahme weitergegeben werden
Nein, keine Weitergabe
Bestätigung der Richtigkeit der Angaben
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Ich bestätige, dass alle Angaben vollständig und nach bestem Wissen richtig sind
Ich bestätige, dass ich Änderungen umgehend mitteile
Datum der Bestätigung
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Zusätzliche Hinweise für die Betreuungsperson
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