Schachtinspektionsformular
Formular zur Erfassung der Inspektion von Schacht- oder Kanaldeckelanlagen mit Zustandsprüfung, Dokumentation und Maßnahmenempfehlung.
Objektdaten
Bezeichnung des Schachts oder Kanaldeckels
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Anlagen- oder Objektstandort
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Genaue Adresse oder Ortsbeschreibung
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Zuständige Organisation oder Abteilung
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Interne Kennnummer
Inspektionsangaben
Datum der Prüfung
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-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Uhrzeit des Beginns
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Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Art der Inspektion
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Please Select
Erstinspektion
Regelinspektion
Nachinspektion
Sonderinspektion
Außerplanmäßige Inspektion
Andere
Name der prüfenden Person
*
Funktion oder Rolle der prüfenden Person
Zustandsprüfung
Allgemeiner Zustandsstatus
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Einwandfrei
Leicht beschädigt
Beschädigt
Nicht beurteilbar
Sichtprüfung der Oberfläche
*
Einwandfrei
Leicht beschädigt
Beschädigt
Nicht beurteilbar
Zustand von Abdeckung und Rahmen
*
Einwandfrei
Leicht beschädigt
Beschädigt
Nicht beurteilbar
Zustand der Umgebung und Zugänglichkeit
*
Einwandfrei
Leicht beeinträchtigt
Beeinträchtigt
Nicht beurteilbar
Mess- oder Befundwert
Detaillierte Beobachtungen und festgestellte Mängel
Dokumentation und Maßnahmen
Fotos oder Nachweise hochladen
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Empfohlene Maßnahme
Please Select
Keine Maßnahme erforderlich
Reinigung
Reparatur
Sanierung
Außerbetriebnahme
Weitere Maßnahme
Dringlichkeit der Maßnahme
Please Select
Niedrig
Mittel
Hoch
Sofort
Geplanter Zeitpunkt der Nachprüfung oder Instandsetzung
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Abschlussbestätigung der prüfenden Person
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Ich bestätige die Vollständigkeit der Dokumentation und Maßnahmenempfehlung.
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