Einverständnis- und Haftungsfreistellungsformular für Ehrenamtliche
Bitte füllen Sie dieses Formular vollständig aus, um Ihre Teilnahme an der freiwilligen Tätigkeit zu bestätigen und die erforderlichen Angaben zum Einsatz zu übermitteln.
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Volljährig
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Einsatzort
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Bezeichnung der Tätigkeit
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Geplanter Einsatzzeitraum
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Monat
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Tag
Jahr
Datum
Einsatzdatum / Einsatzdaten
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-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Tageszeit / Schicht
Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Verantwortliche Ansprechperson
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Vorname
Zweiter Vorname
Nachname
Besondere Hinweise zum Einsatz
Einverständnis und Haftungsfreistellung
Ich bestätige, dass ich die Hinweise zum Einsatz gelesen und verstanden habe.
*
Ja
Ich bin mir der allgemeinen Risiken der freiwilligen Tätigkeit bewusst.
*
Ja
Ich nehme an dem Einsatz auf eigene Verantwortung teil und halte die Sicherheits- und Verhaltensregeln ein.
*
Ja
Ich stelle die Organisation von Ansprüchen im Zusammenhang mit meinem freiwilligen Einsatz frei, soweit dies im Rahmen dieser Vorlage vorgesehen ist.
*
Ja
Gesundheitliche Hinweise und Einsatzfähigkeit
Bestehen körperliche Einschränkungen, die für den Einsatz relevant sind?
Nein
Ja, leichte Einschränkungen
Ja, relevante Einschränkungen
Möchte ich nicht angeben
Gibt es Allergien oder Unverträglichkeiten, die wir berücksichtigen sollten?
Keine
Pollen
Lebensmittel
Medikamente
Insektenstiche
Latex
Sonstiges
Werden Hilfsmittel oder besondere Unterstützung benötigt?
Nein
Barrierefreier Zugang
Sitzmöglichkeit
Hebe-/Tragehilfe
Begleitung
Sonstiges
Welche Tätigkeiten sollten vermieden werden?
Ist der Einsatz heute grundsätzlich möglich?
*
Ja
Teilweise
Nein
Foto-, Ton- und Mediennutzung
Zustimmung zu Fotoaufnahmen für interne Dokumentation
*
Ja
Nein
Zustimmung zu Tonaufnahmen und Videoaufnahmen für interne Dokumentation
*
Ja
Nein
Zustimmung zur Nutzung von Foto-, Ton- und Videoaufnahmen für Öffentlichkeitsarbeit
*
Ja
Nein
Notfallkontakt
Name des Notfallkontakts
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Vorname
Nachname
Beziehung zur freiwilligen Person
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Partner/in
Geschwister
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Freund/in
Nachbar/in
Betreuer/in
Andere
Telefonnummer des Notfallkontakts
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Unterschrift und Bestätigung
Ort der Bestätigung
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Datum der Bestätigung
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Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Elektronische Unterschrift der freiwilligen Person
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Unterschrift der vertretungsberechtigten Person der Organisation
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