Medikamentenabgleich Formular
Bitte tragen Sie alle aktuell verwendeten Arzneimittel und sonstigen Mittel vollständig ein, damit der Medikamentenabgleich sorgfältig durchgeführt werden kann.
Allgemeine Angaben
Name der Person
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Vorname
Nachname
Geburtsdatum
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Monat
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Tag
Jahr
Datum
Datum des Medikamentenabgleichs
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Monat
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Tag
Jahr
Datum
Telefonnummer
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Betreuungsumfeld / Einrichtung / Abteilung
Aktuelle Arzneimittel
Aktuelles Arzneimittel
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Hinweis
Name des Arzneimittels
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Wirkstärke
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Darreichungsform
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Tablette
Kapsel
Saft/Lösung
Spray
Tropfen
Injektion
Salbe/Creme
Pflaster
Zäpfchen
Sonstiges
Menge pro Einnahme
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Einnahmehäufigkeit
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1× täglich
2× täglich
3× täglich
4× täglich
Bei Bedarf
Wöchentlich
Monatlich
Sonstiges
Tageszeit
Morgens
Mittags
Abends
Nachts
Bei Bedarf
Weitere verwendete Mittel
Weitere verwendete Mittel
Art des verwendeten Mittels
Rezeptfreies Medikament
Inhalator
Creme/Salbe
Augentropfen
Pflanzliches Produkt
Nahrungsergänzung
Vitaminpräparat
Hausmittel
Andere
Weitere Bezeichnung oder Marke
Besondere Hinweise zur Anwendung
Verträglichkeit und Änderungen
Bekannte Allergien gegen Arzneimittel
Keine bekannt
Penicilline
Cephalosporine
Sulfonamide
NSAR (z. B. Ibuprofen, Diclofenac)
Lokalanästhetika
Kontrastmittel
Andere
Bekannte Unverträglichkeiten oder Nebenwirkungen
Keine bekannt
Magen-Darm-Beschwerden
Hautausschlag
Schwindel
Müdigkeit
Atembeschwerden
Kopfschmerzen
Andere
Frühere unerwünschte Reaktionen auf Medikamente
Kürzlich abgesetzte Medikamente
Keine
Auf ärztliche Anweisung
Selbst abgesetzt
Wegen Nebenwirkungen
Wegen fehlender Wirkung
Andere
Kürzlich neu begonnene Medikamente
Keine
Auf ärztliche Anweisung
Selbst begonnen
Vorübergehend verordnet
Rezeptfrei begonnen
Andere
Bitte angeben, was geprüft werden soll
Dosierungsänderung
Vergessene Einnahmen
Doppelte Arzneimittel
Unklare Einnahmehinweise
Wechselwirkungen
Andere Unsicherheiten
Abgleich und Freitext
Festgestellte Abweichungen beim Medikamentenabgleich
Fragen an Ärztin, Arzt oder Apotheke
Bestätigung der Vollständigkeit und Richtigkeit nach bestem Wissen
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Zusätzliche Hinweise
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