• Aufklärungs- und Einwilligungsformular für Antidepressiva

    Bitte füllen Sie dieses Formular aus, um die medizinische Aufklärung zur Behandlung mit Antidepressiva zu dokumentieren und Ihre Einwilligung zu bestätigen.

  • Patientendaten

  • Geburtsdatum*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Format: (000) 000-0000.

  • Behandlungsangaben

  • Datum der Aufklärung*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Geplanter Behandlungsbeginn
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year

  • Medizinische Angaben

  • Relevante Vorerkrankungen
  • Besteht eine Schwangerschaft?*
  • Befinden Sie sich in Stillzeit?*
  • Erfolgt aktuell weitere ärztliche Rücksprache?*

  • Aufklärung und Einverständnis

  • Datum der Einwilligung*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
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