Notfallmedizinische Einwilligungserklärung Form

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Bevorzugte Sprache

Hausarztpraxis oder behandelnde Einrichtung

Aktuelle Erreichbarkeit

Bekannte Allergien

Bestehende Erkrankungen

Regelmäßig eingenommene Medikamente

Bekannte Unverträglichkeiten

Besondere medizinische Hinweise

Sollen bestimmte Maßnahmen vermieden werden?

Einwilligung zur Notfallbehandlung

Angaben bestätigt

Vertretungsberechtigte Kontaktperson

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Beziehung zur Kontaktperson

Telefonnummer der Kontaktperson

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Alternativer Kontakt der Kontaktperson

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Erlaubnis zur Benachrichtigung im Notfall

Besondere Anweisungen

Zusätzliche Notfallkontakte

Bezug zu Kindern

Hinweise zu Betreuungspersonen

Bevorzugter Aufenthaltsort im Notfall

Sonstige Anmerkungen