Doula-Vertragsformular
Bitte geben Sie die Angaben zu Ihrer gewünschten Begleitung, Ihren Wünschen und den organisatorischen Rahmenbedingungen an. Das Formular ist vollständig auf Deutsch und für den deutschen Markt lokalisiert.
Allgemeine Angaben
Vor- und Nachname
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Vorname
Nachname
Bevorzugte Anrede
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Please Select
Frau
Herr
Divers
Keine Angabe
E-Mail-Adresse
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beispiel@beispiel.de
Telefonnummer
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Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Wohnort oder Einsatzort
*
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Ort
Bundesland
PLZ
Please Select
Afghanistan
Albanien
Algerien
Amerikanisch Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua und Barbuda
Argentinien
Armenien
Aruba
Australien
Österreich
Aserbaidschan
Bahamas
Bahrain
Bangladesch
Barbados
Weißrussland
Belgien
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivien
Bosnien und Herzegovina
Botswana
Brasilien
Brunei
Bulgarien
Burkina Faso
Burundi
Kambodscha
Kamerun
Kanada
Kap Verde
Kaimaninseln
Zentral Afrikanische Republik
Tschad
Chile
China
Christmas Island
Kokosinseln (Keeling)
Kolumbien
Komoren
Kongo
Cook-Inseln
Costa Rica
Elfenbeinküste
Kroatien
Kuba
Curaçao
Zypern
Tschechische Republik
Demokratische Republik Kongo
Dänemark
Dschibuti
Dominica
Dominikanische Republik
Ecuador
Ägypten
El Salvador
Äquatorialguinea
Eritrea
Estland
Äthiopien
Falklandinseln
Färöer Inseln
Fidschi
Finnland
Frankreich
Französisch Polynesien
Gabon
Gambia
Georgien
Deutschland
Ghana
Gibraltar
Griechenland
Grönland
Granada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Ungarn
Island
Indien
Indonesien
Iran
Irak
Irland
Israel
Italien
Jamaika
Japan
Jersey
Jordanisch
Kasachstan
Kenia
Kiribati
Nordkorea
Südkorea
Kosovo
Kuweit
Kirgisistan
Laos
Litauen
Libanon
Lesotho
Liberia
Libyen
Liechtenstein
Litauen
Luxemburg
Macau
Nordmadzedonien
Madagaskar
Malawi
Malaysia
Malediven
Mali
Malta
Marshall-Inseln
Martinique
Mauretanien
Mauritius
Mayotte
Mexiko
Mikronesien
Moldawien
Monaco
Mongolei
Montenegro
Montserrat
Marokko
Mosambik
Myanmar
Berg-Karabach
Namibia
Nauru
Nepal
Niederlande
Niederländische Antillen
Neukaledonien
Neuseeland
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolkinsel
Türkische Republik Nordzypern
Nördliche Marianen
Norwegen
Oman
Pakistan
Palau
Palästina
Panama
Papua-Neuguinea
Paraguay
Peru
Philippinen
Pitcairn-Inseln
Polen
Portugal
Puerto Rico
Katar
Republik Kongo
Rumänien
Russland
Ruanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
St. Kitts und Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
St. Pierre und Miquelon
Saint Vincent und die Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome und Principe
Saudi Arabien
Senegal
Serbien
Seychellen
Sierra Leone
Singapur
Slowakei
Slovenien
Salomon-Inseln
Somalia
Somaliland
Südafrika
Südossetien
Südsudan
Spanien
Sri Lanka
Sudan
Surinam
Svalbard
eSwatini
Schweden
Schweiz
Syrien
Taiwan
Tadschikistan
Tansania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistrien Pridnestrowien
Trinidad und Tobago
Tristan da Cunha
Tunesien
Türkei
Turkmenistan
Turks- und Caicosinseln
Tuvalu
Uganda
Ukraine
Vereinigte Arabische Emirate
Vereinigtes Königreich
Vereinigte Staaten
Uruguay
Usbekistan
Vanuatu
Vatikan Stadt
Venezuela
Vietnam
Britische Jungferninseln
Isle of Man
Amerikanische Jungferninseln
Wallis und Futuna
Westsahara
Jemen
Sambia
Simbabwe
Sonstiges
Land
Gewünschter Betreuungszeitraum
*
Bevorzugte Sprache der Betreuung
*
Please Select
Deutsch
Englisch
Türkisch
Arabisch
Russisch
Französisch
Andere
Anlass oder Bedarf
Betreuungswünsche und Leistungen
Gewünschte Art der Begleitung
*
Schwangerschaftsbegleitung
Geburtsbegleitung
Wochenbettbegleitung
Kombination aus mehreren Bereichen
Andere
Unterstützungsleistungen vor der Geburt
Gespräche und emotionale Unterstützung
Informationsvermittlung und Vorbereitung
Atem- und Entspannungsübungen
Geburtsplan-Besprechung
Partner*in einbeziehen
Andere
Unterstützungsleistungen während der Geburt
Kontinuierliche Anwesenheit
Ruhige Präsenz und Zuspruch
Atem- und Körperarbeit
Positionswechsel unterstützen
Ansprechperson für das Geburtsumfeld
Begleitung im Geburtshaus/Klinik
Andere
Unterstützungsleistungen im Wochenbett
Still- und Fütterunterstützung
Emotionaler Beistand
Alltagsentlastung
Besuche zur Rückmeldung und Reflexion
Organisation von Ruhe und Struktur
Unterstützung für die Begleitperson
Andere
Terminpräferenz für die Begleitung
Möglichst flexibel
Nur nach vorheriger Absprache
Bevorzugt werktags
Bevorzugt abends
Bevorzugt am Wochenende
Andere
Erreichbarkeit
Telefonisch
Per E-Mail
Per Messenger
Per Videoanruf
Nur zu bestimmten Zeiten
Andere
Bevorzugte Kommunikationswege
Telefon
E-Mail
Messenger
Persönliches Gespräch
Videoanruf
Andere
Besondere Wünsche
Kulturelle oder familiäre Besonderheiten sowie Grenzen der Begleitung
Ausschlüsse oder Einschränkungen der gewünschten Begleitung
Keine Berührungen
Keine medizinischen Erklärungen
Keine Begleitung in bestimmten Räumen
Keine Anwesenheit der Partner*in
Keine Fotografien oder Aufnahmen
Andere
Organisatorische Vereinbarungen
Ort der Betreuung
*
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Ort
Bundesland
PLZ
Please Select
Afghanistan
Albanien
Algerien
Amerikanisch Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua und Barbuda
Argentinien
Armenien
Aruba
Australien
Österreich
Aserbaidschan
Bahamas
Bahrain
Bangladesch
Barbados
Weißrussland
Belgien
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivien
Bosnien und Herzegovina
Botswana
Brasilien
Brunei
Bulgarien
Burkina Faso
Burundi
Kambodscha
Kamerun
Kanada
Kap Verde
Kaimaninseln
Zentral Afrikanische Republik
Tschad
Chile
China
Christmas Island
Kokosinseln (Keeling)
Kolumbien
Komoren
Kongo
Cook-Inseln
Costa Rica
Elfenbeinküste
Kroatien
Kuba
Curaçao
Zypern
Tschechische Republik
Demokratische Republik Kongo
Dänemark
Dschibuti
Dominica
Dominikanische Republik
Ecuador
Ägypten
El Salvador
Äquatorialguinea
Eritrea
Estland
Äthiopien
Falklandinseln
Färöer Inseln
Fidschi
Finnland
Frankreich
Französisch Polynesien
Gabon
Gambia
Georgien
Deutschland
Ghana
Gibraltar
Griechenland
Grönland
Granada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Ungarn
Island
Indien
Indonesien
Iran
Irak
Irland
Israel
Italien
Jamaika
Japan
Jersey
Jordanisch
Kasachstan
Kenia
Kiribati
Nordkorea
Südkorea
Kosovo
Kuweit
Kirgisistan
Laos
Litauen
Libanon
Lesotho
Liberia
Libyen
Liechtenstein
Litauen
Luxemburg
Macau
Nordmadzedonien
Madagaskar
Malawi
Malaysia
Malediven
Mali
Malta
Marshall-Inseln
Martinique
Mauretanien
Mauritius
Mayotte
Mexiko
Mikronesien
Moldawien
Monaco
Mongolei
Montenegro
Montserrat
Marokko
Mosambik
Myanmar
Berg-Karabach
Namibia
Nauru
Nepal
Niederlande
Niederländische Antillen
Neukaledonien
Neuseeland
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolkinsel
Türkische Republik Nordzypern
Nördliche Marianen
Norwegen
Oman
Pakistan
Palau
Palästina
Panama
Papua-Neuguinea
Paraguay
Peru
Philippinen
Pitcairn-Inseln
Polen
Portugal
Puerto Rico
Katar
Republik Kongo
Rumänien
Russland
Ruanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
St. Kitts und Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
St. Pierre und Miquelon
Saint Vincent und die Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome und Principe
Saudi Arabien
Senegal
Serbien
Seychellen
Sierra Leone
Singapur
Slowakei
Slovenien
Salomon-Inseln
Somalia
Somaliland
Südafrika
Südossetien
Südsudan
Spanien
Sri Lanka
Sudan
Surinam
Svalbard
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Taiwan
Tadschikistan
Tansania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistrien Pridnestrowien
Trinidad und Tobago
Tristan da Cunha
Tunesien
Türkei
Turkmenistan
Turks- und Caicosinseln
Tuvalu
Uganda
Ukraine
Vereinigte Arabische Emirate
Vereinigtes Königreich
Vereinigte Staaten
Uruguay
Usbekistan
Vanuatu
Vatikan Stadt
Venezuela
Vietnam
Britische Jungferninseln
Isle of Man
Amerikanische Jungferninseln
Wallis und Futuna
Westsahara
Jemen
Sambia
Simbabwe
Sonstiges
Land
Anfahrtsbereich
Verfügbarkeit an Wochentagen
*
Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
Samstag
Sonntag
Bevorzugte Uhrzeiten
Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Gewünschte Dauer oder Häufigkeit der Termine
Notfallkontakt für organisatorische Rückfragen
*
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Abstimmung mit weiteren Bezugspersonen
Partner:in
Familienmitglied
Hebamme
Ärzt:in
Freund:in
Andere Bezugsperson
Einwilligungen und Bestätigungen
Zustimmung zur Kontaktaufnahme
*
Telefon
E-Mail
SMS
Messenger
Andere
Zustimmung zur Speicherung und Verarbeitung der Formulardaten zur Bearbeitung der Anfrage
*
Ja
Bestätigung der freiwilligen Angaben
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Ich bestätige, dass meine Angaben freiwillig gemacht wurden.
Bestätigung der Vollständigkeit der Informationen
*
Ich bestätige, dass die angegebenen Informationen nach bestem Wissen vollständig sind.
Unterschrift oder Bestätigung
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