Doula-Vertragsformular
Bitte geben Sie die Angaben zu Ihrer gewünschten Begleitung, Ihren Wünschen und den organisatorischen Rahmenbedingungen an. Das Formular ist vollständig auf Deutsch und für den deutschen Markt lokalisiert.
Allgemeine Angaben
Vor- und Nachname
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Vorname
Nachname
Bevorzugte Anrede
*
Please Select
Frau
Herr
Divers
Keine Angabe
E-Mail-Adresse
*
beispiel@beispiel.de
Telefonnummer
*
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Wohnort oder Einsatzort
*
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Ort
Bundesland
PLZ
Please Select
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Land
Gewünschter Betreuungszeitraum
*
Bevorzugte Sprache der Betreuung
*
Please Select
Deutsch
Englisch
Türkisch
Arabisch
Russisch
Französisch
Andere
Anlass oder Bedarf
Betreuungswünsche und Leistungen
Gewünschte Art der Begleitung
*
Schwangerschaftsbegleitung
Geburtsbegleitung
Wochenbettbegleitung
Kombination aus mehreren Bereichen
Andere
Unterstützungsleistungen vor der Geburt
Gespräche und emotionale Unterstützung
Informationsvermittlung und Vorbereitung
Atem- und Entspannungsübungen
Geburtsplan-Besprechung
Partner*in einbeziehen
Andere
Unterstützungsleistungen während der Geburt
Kontinuierliche Anwesenheit
Ruhige Präsenz und Zuspruch
Atem- und Körperarbeit
Positionswechsel unterstützen
Ansprechperson für das Geburtsumfeld
Begleitung im Geburtshaus/Klinik
Andere
Unterstützungsleistungen im Wochenbett
Still- und Fütterunterstützung
Emotionaler Beistand
Alltagsentlastung
Besuche zur Rückmeldung und Reflexion
Organisation von Ruhe und Struktur
Unterstützung für die Begleitperson
Andere
Terminpräferenz für die Begleitung
Möglichst flexibel
Nur nach vorheriger Absprache
Bevorzugt werktags
Bevorzugt abends
Bevorzugt am Wochenende
Andere
Erreichbarkeit
Telefonisch
Per E-Mail
Per Messenger
Per Videoanruf
Nur zu bestimmten Zeiten
Andere
Bevorzugte Kommunikationswege
Telefon
E-Mail
Messenger
Persönliches Gespräch
Videoanruf
Andere
Besondere Wünsche
Kulturelle oder familiäre Besonderheiten sowie Grenzen der Begleitung
Ausschlüsse oder Einschränkungen der gewünschten Begleitung
Keine Berührungen
Keine medizinischen Erklärungen
Keine Begleitung in bestimmten Räumen
Keine Anwesenheit der Partner*in
Keine Fotografien oder Aufnahmen
Andere
Organisatorische Vereinbarungen
Ort der Betreuung
*
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Ort
Bundesland
PLZ
Please Select
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
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India
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Iraq
Ireland
Israel
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Jamaica
Japan
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Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
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Latvia
Lebanon
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Libya
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Lithuania
Luxembourg
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Madagascar
Malawi
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Mali
Malta
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Mauritius
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Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
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Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
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Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
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Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
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Switzerland
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Tanzania
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Trinidad and Tobago
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Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Land
Anfahrtsbereich
Verfügbarkeit an Wochentagen
*
Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
Samstag
Sonntag
Bevorzugte Uhrzeiten
Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Gewünschte Dauer oder Häufigkeit der Termine
Notfallkontakt für organisatorische Rückfragen
*
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Abstimmung mit weiteren Bezugspersonen
Partner:in
Familienmitglied
Hebamme
Ärzt:in
Freund:in
Andere Bezugsperson
Einwilligungen und Bestätigungen
Zustimmung zur Kontaktaufnahme
*
Telefon
E-Mail
SMS
Messenger
Andere
Zustimmung zur Speicherung und Verarbeitung der Formulardaten zur Bearbeitung der Anfrage
*
Ja
Bestätigung der freiwilligen Angaben
*
Ich bestätige, dass meine Angaben freiwillig gemacht wurden.
Bestätigung der Vollständigkeit der Informationen
*
Ich bestätige, dass die angegebenen Informationen nach bestem Wissen vollständig sind.
Unterschrift oder Bestätigung
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