Cholesterin-Screening Formular
Erfassen Sie alle relevanten Angaben für ein Cholesterin-Screening – schnell, sicher und datenschutzkonform.
Vollständiger Name
*
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
*
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Geschlecht
*
Weiblich
Männlich
Divers
Anlass des Screenings
*
Vorsorgeuntersuchung
Bekannte Vorerkrankung
Familiäre Vorbelastung
Andere
Haben Sie aktuell Symptome, die auf erhöhte Cholesterinwerte hinweisen könnten?
Keine Symptome
Brustschmerzen
Kurzatmigkeit
Beinschmerzen bei Belastung
Andere
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
*
Ja
Nein
Bitte geben Sie Ihre bekannten Cholesterinwerte an (falls vorhanden)
Rauchen Sie aktuell?
*
Ja
Nein
Ehemaliger Raucher
Wie würden Sie Ihre Ernährung beschreiben?
Ausgewogen
Fettreich
Vegetarisch/Vegan
Andere
Wie häufig bewegen Sie sich pro Woche mindestens 30 Minuten?
Please Select
Täglich
3-6 mal pro Woche
1-2 mal pro Woche
Seltener
Gibt es in Ihrer Familie bekannte Herz-Kreislauf-Erkrankungen?
Ja
Nein
Unbekannt
Möchten Sie eine Rückmeldung zu Ihrem Screening erhalten?
Ja, bitte per E-Mail
Nein, keine Rückmeldung gewünscht
E-Mail-Adresse (für Rückmeldung, falls gewünscht)
beispiel@beispiel.de
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