Einwilligungsformular für Lymphdrainage und Massage
Bitte füllen Sie dieses Formular aus, damit Ihre Behandlung vorbereitet und Ihre Zustimmung dokumentiert werden kann.
Personen- und Kontaktdaten
Vorname
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Nachname
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Telefonnummer
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Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
E-Mail-Adresse
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beispiel@beispiel.de
Behandlungswunsch und Terminangaben
Gewünschte Behandlungsart
*
Lymphdrainage
Massage
Beides
Gewünschte Körperbereiche
Kopf/Hals
Schultern/Nacken
Rücken
Arme/Hände
Bauch
Beine/Füße
Ganzkörper
Andere
Gewünschter Termin
*
 -
Monat
 -
Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Bevorzugte Dauer der Behandlung
30 Minuten
45 Minuten
60 Minuten
90 Minuten
Andere
Gesundheitliche Angaben und Hinweise
Relevante gesundheitliche Hinweise
*
Bestätigung der Richtigkeit und Vollständigkeit
*
Ich bestätige, dass alle Angaben vollständig und wahrheitsgemäß sind.
Hinweis
Einwilligung und Bestätigung
Einwilligung zur Behandlung nach Aufklärung
*
Ich willige in die gewünschte Behandlung nach erfolgter Aufklärung ein
Bestätigung zur Anpassung oder zum Abbruch der Behandlung bei Beschwerden
*
Ich bestätige, dass die Behandlung bei Beschwerden angepasst oder abgebrochen werden kann
Datum
*
 -
Monat
 -
Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Unterschrift
*
Zusätzliche Bemerkungen oder besondere Wünsche
Einwilligung absenden
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