Notfallbetreuungsplan-Formular
Bitte tragen Sie die Angaben ein, die im Notfall für Betreuung, Kontaktaufnahme und Unterstützung benötigt werden.
Allgemeine Angaben zur betroffenen Person
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Central African Republic
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Cook Islands
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Cote d'Ivoire
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Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
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Dominica
Dominican Republic
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Egypt
El Salvador
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Eritrea
Estonia
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Faroe Islands
Fiji
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The Gambia
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Grenada
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Guatemala
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Mali
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Mauritius
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Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
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Republic of the Congo
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Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
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San Marino
Sao Tome and Principe
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Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Land
Wohnort
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Telefonnummer
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Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
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E-Mail-Adresse
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beispiel@beispiel.de
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Deutsch
Englisch
Türkisch
Arabisch
Russisch
Französisch
Italienisch
Spanisch
Andere
Notfallkontakte und Erreichbarkeit
Notfallkontakte
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Welcher Kontakt soll zuerst benachrichtigt werden?
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Erster Notfallkontakt
Zweiter Notfallkontakt
Dritter Notfallkontakt
Andere
Name des ersten Notfallkontakts
Telefonnummer des ersten Notfallkontakts
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Alternative Telefonnummer des ersten Notfallkontakts
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Erreichbarkeit des ersten Notfallkontakts
Medizinische und pflegerische Hinweise
Bekannte Allergien und Unverträglichkeiten
Wichtige Medikamente und Einnahmehinweise
Benötigte Hilfsmittel
Rollstuhl
Rollator
Gehstock
Hörgerät
Sehhilfe
Beatmungsgerät
Sauerstoff
Inkontinenzmaterial
Sonstiges
Eingeschränkte Mobilität
Keine Einschränkung
Leichte Einschränkung
Deutliche Einschränkung
Vollständig auf Unterstützung angewiesen
Unbekannt
Kommunikationsbesonderheiten
Medizinische Besonderheiten und wichtige Versorgungshinweise
Hinweise zu Schmerzen, Beruhigung und unterstützenden Maßnahmen im Notfall
Betreuungsbedarf im Notfall
Bevorzugter Aufenthaltsort im Notfall
*
Please Select
Zu Hause
Bei Angehörigen
Bei Nachbarn
In einer Betreuungseinrichtung
Anderer Ort
Wer soll die Betreuung übernehmen?
*
Vorname
Nachname
Erlaubte Abholpersonen
Familienangehörige
Freunde
Nachbarn
Bevollmächtigte Person
Betreuende Einrichtung
Andere
Benötigte Unterstützung im Notfall
*
Ernährung
Hygiene
Orientierung
Transport
Medikamentenerinnerung
Begleitung zu Terminen
Mobilität
Kommunikation
Andere
Zu vermeidende Maßnahmen
Allein lassen
Ortswechsel ohne Rücksprache
Bestimmte Lebensmittel
Körpernahe Hilfe durch Unbefugte
Unbekannte Personen als Betreuung
Andere
Besondere Anweisungen für den Notfall
Einwilligungen und Zusatzangaben
Bestätigung der Richtigkeit der Angaben
*
Zustimmungen
*
Kontaktaufnahme im Notfall zulassen
Angaben an benannte Notfallkontakte weitergeben
Datum der letzten Aktualisierung
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Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Zusätzliche Hinweise oder besondere Wünsche
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