Medizinisches Formular zur Einschätzung
Bitte die medizinischen Angaben vollständig und wahrheitsgemäß auf Deutsch eintragen, damit die Einschätzung vorbereitet werden kann.
Allgemeine Angaben
Vor- und Nachname
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Vorname
Nachname
Geburtsdatum
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-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Geschlecht
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Weiblich
Männlich
Divers
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Telefonnummer
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
E-Mail-Adresse
beispiel@beispiel.de
Medizinische Einschätzung
Hauptbeschwerde / Anlass der Einschätzung
*
Beginn der Beschwerden
*
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Aktuelle Symptome
*
Bekannte Allergien
Bestehende Vorerkrankungen
Regelmäßig eingenommene Medikamente
Belastung und Verlauf
Schmerz- oder Beschwerdestärke
*
Leicht
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sehr stark
10
1 is Leicht, 10 is Sehr stark
Verlauf der Beschwerden
*
Verschlechtert
Gleichbleibend
Bessernd
Wechselnd
Unklar
Bereits erfolgte Behandlung
*
Keine
Selbstbehandlung
Hausarztbehandlung
Fachärztliche Behandlung
Krankenhausbehandlung
Anderes
Gewünschte Rückmeldung bzw. Vorgehen
*
Rückruf
Terminvereinbarung
Schriftliche Rückmeldung
Dringende Einschätzung
Überweisung an Fachstelle
Anderes
Absenden
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