Härtefallprogramm-Antragsformular
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Härtefallsituation und Bedarf
Art der Härtefallsituation
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Arbeitslosigkeit
Krankheit oder Unfall
Trennung oder Scheidung
Tod einer nahestehenden Person
Wohnungsverlust
Pflegeverantwortung
Naturereignis oder Katastrophe
Sonstiges
Kurze Beschreibung der aktuellen Lage
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Zeitpunkt des Eintritts
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Monat
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Tag
Jahr
Datum
Voraussichtliche Dauer der Härtesituation
Gewünschte Unterstützung
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Finanzielle Soforthilfe
Miet- oder Wohnkostenhilfe
Lebensmittel- oder Sachleistungen
Beratungsangebot
Überbrückungshilfe
Sonstiges
Nachweise und Zustimmung
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Bestätigung und Einwilligungen
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Ich bestätige die Richtigkeit meiner Angaben
Ich willige in die Kontaktaufnahme im Rahmen des Antragsverfahrens ein
Ich stimme den Formulierungen des Antrags zu
Unterschrift
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