Doula-Vereinbarungsformular
Dieses Formular dient dazu, die Begleitung durch eine Doula in deutscher Sprache klar und vollständig zu vereinbaren.
Allgemeine Angaben
Vollständiger Name der schwangeren oder gebärenden Person
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Vorname
Nachname
Vollständiger Name der Doula
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Vorname
Nachname
Wohnort oder Stadt
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Gewünschter Betreuungszeitraum
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-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Voraussichtlicher Geburtstermin
*
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Gewünschte Art der Begleitung
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Vorgeburtlich
Während der Geburt
Nach der Geburt
Kontinuierlich über alle Phasen
Other
Bevorzugte Kommunikationssprache
*
Please Select
Deutsch
Englisch
Türkisch
Arabisch
Französisch
Spanisch
Andere
Bevorzugte Kontaktart
*
Telefon
E-Mail
Messenger
Persönlich
Videoanruf
Other
Leistungsumfang und Abstimmung
Gewünschte Unterstützungsleistungen
*
Emotionale Unterstützung
Informations- und Orientierungsgespräche
Vorbereitungstreffen
Begleitung während der Geburt
Unterstützung im Wochenbett
Telefonische Erreichbarkeit
Andere
Gewünschte Anzahl an Vorbereitungstreffen
*
Gewünschte Verfügbarkeit
*
Please Select
Tagsüber
Abends
Nachts
Wochenenden
Flexibel
Andere
Besondere Wünsche, kulturelle Besonderheiten, Ausschlüsse oder Grenzen der Unterstützung
Bestätigung des vereinbarten Umfangs
*
Ich bestätige, dass wir den vereinbarten Leistungsumfang gemeinsam verstanden haben.
Ich bestätige, dass die genannten Wünsche und Grenzen berücksichtigt wurden.
Bestätigung und Unterzeichnung
Name der unterzeichnenden Person
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Vorname
Nachname
Ort der Unterzeichnung
*
Datum der Unterzeichnung
*
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Bestätigung der Richtigkeit und Zustimmung
*
Ich bestätige, dass die Angaben korrekt sind und ich die Vereinbarung akzeptiere.
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