Dry-Needling-Einwilligungsformular
Bitte füllen Sie dieses Formular zur Einwilligung in die Dry-Needling-Behandlung vollständig auf Deutsch aus. Alle Angaben dienen der Vorbereitung und Dokumentation der Behandlung.
Teilnehmerangaben
Vollständiger Name
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Vorname
Nachname
Geburtsdatum
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Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Telefonnummer
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Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
E-Mail-Adresse
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beispiel@beispiel.de
Behandlungs- und Gesundheitsabfrage
Welche aktuellen Beschwerden oder Symptome bestehen?
*
Welche Körperbereiche sind betroffen?
*
Nacken
Rücken
Schulter
Arm/Hand
Hüfte/Bein
Knie
Fuß/Sprunggelenk
Anderer Bereich
Seit wann bestehen die Beschwerden?
*
Please Select
Weniger als 1 Woche
1–4 Wochen
1–3 Monate
Mehr als 3 Monate
Unklar
Haben Sie bereits Erfahrungen mit Dry Needling gemacht?
*
Ja
Nein
Unklar
Wie stark sind Ihre Schmerzen aktuell?
Kein Schmerz
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Stärkster Schmerz
10
1 is Kein Schmerz, 10 is Stärkster Schmerz
Bestehen bekannte Allergien oder Hautempfindlichkeiten?
Keine bekannt
Latex
Desinfektionsmittel
Pflaster/Kleber
Metalle
Andere
Liegen aktuell oder kürzlich relevante Warnhinweise vor?
*
Keine bekannt
Fieber oder Infekt in den letzten 14 Tagen
Blutverdünnende Medikamente
Gerinnungsstörung
Schwangerschaft oder möglicher Schwangerschaftsverdacht
Starke Blutungsneigung
Offene Hautstellen/Entzündungen im Behandlungsbereich
Andere medizinische Bedenken
Einwilligung und Bestätigung
Einverständnis und Kenntnisnahme
*
Ich habe den Zweck der Dry-Needling-Behandlung verstanden
Ich bin über mögliche vorübergehende Nebenwirkungen aufgeklärt
Ich kenne alternative Behandlungsoptionen
Mir ist bekannt, dass die Einwilligung freiwillig ist
Ich bestätige, dass meine Angaben wahrheitsgemäß sind
Ich bin mit der Durchführung der Behandlung einverstanden
Bestätigung der Einwilligung
Name in Druckbuchstaben
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Vorname
Nachname
Datum der Einwilligung
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Monat
-
Tag
Jahr
Datum
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