Zahnpatienten-Informationsformular
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Sind Allergien bekannt?
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Wenn ja, welche Allergien?
Bestehen chronische Erkrankungen?
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Nein
Ja, bitte angeben
Wenn ja, welche Erkrankungen?
Nehmen Sie aktuell Medikamente ein?
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Nein
Ja, bitte angeben
Wenn ja, welche Medikamente?
Wann war Ihr letzter Zahnarztbesuch?
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Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Haben Sie aktuell Beschwerden?
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Nein
Ja, bitte beschreiben
Falls ja, bitte beschreiben Sie Ihre Beschwerden
Rauchen Sie?
Nein
Ja, gelegentlich
Ja, regelmäßig
Sind Sie schwanger? (nur bei weiblichen Patienten)
Nein
Ja
Unterschrift des Patienten
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