Chiropraktische Einverständniserklärung Form
Bitte füllen Sie dieses Formular aus, um eine chiropraktische Untersuchung und Behandlung zu bestätigen und die dafür notwendigen Angaben bereitzustellen.
Angaben zur Person
Vorname
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Nachname
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Geburtsdatum
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-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Geschlecht
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Weiblich
Männlich
Divers
Keine Angabe
Telefonnummer
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Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
E-Mail-Adresse
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beispiel@beispiel.de
Wohnort
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Straße und Hausnummer
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Postleitzahl
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Bevorzugte Sprache oder gewünschte Kommunikation
Please Select
Deutsch
Englisch
Telefonisch
Per E-Mail
Anders
Gesundheitsangaben und Behandlungsanlass
Aktueller Behandlungsanlass
*
Beschwerden
*
Betroffene Körperregionen
*
Nacken
Schulter
Rücken
Lendenwirbelsäule
Hüfte
Knie
Arm
Hand
Fuß
Kopf
Sonstige
Dauer der Beschwerden
*
Please Select
Unter 1 Woche
1–4 Wochen
1–3 Monate
3–6 Monate
Länger als 6 Monate
Bisherige Behandlung oder Therapie
Bekannte Allergien oder Unverträglichkeiten
Aktuelle Medikamente
Schwangerschaft
Nein
Ja
Nicht zutreffend
Frühere Verletzungen oder Operationen am Bewegungsapparat
Einverständnis und Bestätigung
Ich bestätige, dass meine Angaben wahrheitsgemäß und vollständig sind
*
Ja
Ich willige in die chiropraktische Untersuchung und Behandlung ein
*
Ja
Ich bestätige, dass ich über mögliche Risiken und vorübergehende Beschwerden informiert wurde
*
Ja
Ich hatte die Möglichkeit, Fragen zu stellen, und meine Fragen wurden beantwortet
*
Ja
Ich willige in die Weitergabe notwendiger Informationen an die Praxis ein
*
Ja
Datum der Zustimmung
*
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Name der unterschreibenden Person
*
Vorname
Nachname
Unterschrift
Falls eine Unterschrift nicht möglich ist, bestätige ich dies stattdessen
Ja
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