Vorsorge für das Lebensende Formular
Bitte tragen Sie Ihre Wünsche, Kontaktangaben und organisatorischen Hinweise für die persönliche Vorsorge am Lebensende ein. Alle Angaben sind freiwillig.
Persönliche Angaben
Vorname
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Nachname
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Geburtsdatum
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-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Wohnort
Telefonnummer
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E-Mail-Adresse
beispiel@beispiel.de
Kontakt- und Vertretungswünsche
Name der Kontaktperson
*
Vorname
Zweiter Vorname
Nachname
Beziehung zur Person
*
Please Select
Ehepartner/in
Kind
Elternteil
Geschwister
Freund/in
Nachbar/in
Betreuer/in
Bevollmächtigte/r
Andere
Telefonnummer
*
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E-Mail-Adresse
beispiel@beispiel.de
Bevorzugte Kontaktreihenfolge
Im Ernstfall zuerst informieren
*
Ja
Nein
Medizinische und pflegerische Wünsche
Gewünschter Betreuungsort
Please Select
Zuhause
Hospiz
Pflegeeinrichtung
Krankenhaus
Nach ärztlicher Einschätzung
Andere
Wunsch zur Schmerzlinderung
Please Select
Maximal mögliche Linderung
Ausgewogene Linderung bei möglichst klarer Wahrnehmung
Nur bei Bedarf
Nach fachlicher Empfehlung
Andere
Palliativbegleitung gewünscht
Ja
Nein
Unsicher
Andere
Bevorzugte Unterstützung
Angehörige
Pflegefachpersonen
Ärztliches Team
Seelsorge
Sozialdienst
Andere
Besondere Hinweise zur medizinischen und pflegerischen Begleitung
Behandlungs- und Eingriffspräferenzen
Wiederbelebung gewünscht?
Ja
Nein
Unentschieden
Lebensverlängernde Maßnahmen gewünscht?
Ja
Nein
Unentschieden
Künstliche Ernährung gewünscht?
Ja
Nein
Unentschieden
Künstliche Flüssigkeitszufuhr gewünscht?
Ja
Nein
Unentschieden
Krankenhauseinweisung gewünscht?
Ja
Nein
Unentschieden
Intensivversorgung gewünscht?
Ja
Nein
Unentschieden
Erläuterungen und weitere Wünsche
Verfügungen, Vollmachten und Unterlagen
Vorhandene Vorsorgedokumente
*
Vorsorgevollmacht
Patientenverfügung
Betreuungsverfügung
Andere relevante Dokumente
Aufbewahrungsort der Unterlagen
*
Kopien liegen bei folgenden Vertrauenspersonen
Partnerin/Partner
Kinder
Geschwister
Enge Freundinnen/Freunde
Bevollmächtigte Person
Hausärztin/Hausarzt
Andere
Weitere relevante Dokumente
Hinweise zu Zugang und Auffindbarkeit der Unterlagen
Ergänzende Hinweise zu Vollmachten und Unterlagen
Bestattung, Abschied und Erinnerung
Gewünschte Art des Abschieds
*
Erdbestattung
Feuerbestattung
Baumbestattung
Seebestattung
Anonyme Bestattung
Naturbestattung
Offene Abschiedsfeier
Kleine Familienfeier
Noch offen
Andere
Gewünschter Ort für Abschied oder Beisetzung
Religiöse oder weltanschauliche Rücksichtnahme
Please Select
Keine besondere Rücksichtnahme
Religiöse Zeremonie gewünscht
Weltanschauliche Zeremonie gewünscht
Mehrsprachige Gestaltung gewünscht
Kulturelle Rituale berücksichtigen
Andere
Musik- oder Textwünsche
Bestimmte Musikstücke
Bestimmte Lieder
Gedicht oder Spruch
Religiöse Texte
Persönliche Worte von Angehörigen
Stille ohne Musik
Andere
Blumenhinweise
Keine Blumen
Nur natürliche Blumen
Lieblingsblumen beachten
Bestimmte Blumen vermeiden
Spenden statt Blumen bevorzugt
Kranz oder Gesteck gewünscht
Andere
Digitale Erinnerungen
Keine digitalen Erinnerungen
Online-Gedenkseite gewünscht
Digitale Fotos oder Videos teilen
Nachrichten oder Erinnerungen sammeln
Später entscheiden
Andere
Besondere Wünsche zur Abschiedsfeier oder Bestattung
Hinweise für persönliche Gestaltung und Erinnerungsformen
Organisatorische Hinweise und Abschluss
Hinweis zu Zugangsdaten
Relevante Ansprechpartner
Besondere Anweisungen
Hinweise zu Haustieren oder laufenden Verpflichtungen
Datum der letzten Aktualisierung
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Monat
-
Tag
Jahr
Datum
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