Symptom-Screening-Formular
Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen zu Ihrem aktuellen Gesundheitszustand, damit eine erste Einschätzung durchgeführt werden kann.
Allgemeine Angaben
Vollständiger Name
*
Vorname
Zweiter Vorname
Nachname
Geburtsdatum
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Heutiges Datum
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Bevorzugter Kontaktweg
E-Mail
Telefon
Keine Kontaktaufnahme gewünscht
Aktuelle Rolle bzw. Beziehung zum Screening-Kontext
Please Select
Betroffene Person
Angehörige*r
Betreuungsperson
Kolleg*in
Sonstiges
Symptome und aktueller Gesundheitszustand
Welche Symptome treten aktuell auf?
*
Fieber
Husten
Halsschmerzen
Schnupfen
Atemnot
Kopfschmerzen
Übelkeit
Erbrechen
Durchfall
Müdigkeit
Gliederschmerzen
Andere
Seit wann bestehen die Symptome?
*
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Wie stark sind die Beschwerden insgesamt?
*
Sehr leicht
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sehr stark
10
1 is Sehr leicht, 10 is Sehr stark
Verlauf der Symptome
*
Bessernd
Gleichbleibend
Verschlechternd
Schwankend
Unklar
Körpertemperatur bei Messung (°C)
Wie fühlen Sie sich insgesamt?
*
Gut
Eher gut
Mittel
Eher schlecht
Schlecht
Mögliche Auslöser und Abschluss
Hatten Sie in letzter Zeit engen Kontakt zu erkrankten Personen?
*
Ja
Nein
Unbekannt
Haben Sie sich in letzter Zeit in einem der folgenden Situationen aufgehalten?
Reise
Veranstaltung mit vielen Personen
Öffentliche Verkehrsmittel über längere Zeit
Arbeitsplatz mit vielen Kontakten
Keine davon
Andere
Wurde bereits ärztlicher Rat eingeholt?
Ja
Nein
Zusätzliche Hinweise
Absenden
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