Tuberkulose-Befundformular
Formular zur Erfassung und Weitergabe von Tuberkulose-Testergebnissen für den deutschen Kontext. Alle Angaben bitte vollständig und auf Deutsch eintragen.
Allgemeine Angaben zur Person
Vor- und Nachname
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Vorname
Nachname
Geburtsdatum
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-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Geschlecht
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Please Select
Weiblich
Männlich
Divers
Keine Angabe
Kontaktmöglichkeit für Rückfragen
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Angaben zur Untersuchung
Datum der Tuberkulose-Untersuchung
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-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Art der Untersuchung
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Please Select
Röntgen
T-Hauttest
IGRA-Test
Sputumuntersuchung
Sonstige
Durchführende Praxis oder Einrichtung
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Name der zuständigen Fachkraft
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Vorname
Zweiter Vorname
Nachname
Ort der Untersuchung
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Ergebnis und Befund
Untersuchungsergebnis
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Unauffällig
Auffällig
Verdächtig auf Tuberkulose
Nicht beurteilbar
Messwert / Befundwert
Kurze Befundbeschreibung
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Datum der Befundmitteilung
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-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Nachkontrolle empfohlen?
*
Ja
Nein
Weitergabe und Bestätigung
Dürfen die Angaben intern weitergegeben werden?
*
Ja
Nein
An wen soll der Befund weitergeleitet werden?
Name der bestätigenden Person
*
Vorname
Zweiter Vorname
Nachname
Sind Rückfragen erlaubt?
Ja
Nein
Bestätigung der Richtigkeit der Angaben
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