Neurologie-Entlassungsformular
Bitte füllen Sie alle relevanten Angaben zur neurologischen Entlassung sorgfältig und vollständig aus.
Vollständiger Name des Patienten
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Vorname
Nachname
Geburtsdatum
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Monat
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Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Aufnahmedatum
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Monat
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Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Entlassungsdatum
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Monat
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Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Hauptdiagnose bei Entlassung
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Nebendiagnosen (falls vorhanden)
Therapie während des Aufenthalts
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Medikation bei Entlassung
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Empfehlungen zur weiteren Behandlung
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Nachsorgetermine / Ãœberweisung an
Entlassungsgrund
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Please Select
Behandlung abgeschlossen
Verlegung in andere Einrichtung
Auf eigenen Wunsch
Andere Gründe
Mobilitätsstatus bei Entlassung
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Please Select
Selbstständig
Mit Hilfsmitteln
Pflegebedürftig
Name des behandelnden Arztes
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Kontaktaufnahme für Rückfragen (Telefon/E-Mail)
Unterschrift des behandelnden Arztes
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