• Neurologisches Untersuchungsformular

    Bitte füllen Sie dieses Formular aus, damit die Angaben für die neurologische Untersuchung vollständig erfasst werden können. Alle Fragen sind auf Deutsch und dienen der strukturierten Vorbereitung.

  • Angaben zur Person

  • Geburtsdatum*
     - -
  • Format: (000) 000-0000.

  • Beschwerden und Anlass der Untersuchung

  • Beginn der Symptome*
     - -
  • Betroffene Körperbereiche*
  • Beginn der Beschwerden*

  • Vorgeschichte und Vorbefunde

  • Frühere neurologische Erkrankungen
  • Bekannte Vorerkrankungen
  • Bekannte Allergien
  • Datei hochladen
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  • Beteiligung anderer Fachärzte

  • Symptome und Funktionsbeeinträchtigungen

  • Schmerzen
  • Taubheitsgefühle
  • Kribbeln
  • Schwäche
  • Schwindel
  • Gleichgewichtsstörungen
  • Gedächtnisprobleme
  • Sprachprobleme
  • Sehstörungen
  • Zittern, Krampfanfälle, Schlafstörungen

  • Medikamente und aktuelle Versorgung

  • Hilfsmittel oder Unterstützungsmaßnahmen
  • Finden regelmäßig ärztliche Kontrollen statt?*

  • Lebensstil und auslösende Faktoren

  • Genussmittelkonsum
  • Bekannte Auslöser
  • Linderungsfaktoren

  • Einverständnis und Abschluss

  • Erlaubnis zur Kontaktaufnahme*
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