Zahnversicherungsprüfungsformular
Formular zur Prüfung zahnärztlicher Versicherungsleistungen in Deutschland. Bitte geben Sie die Angaben zur versicherten Person, zur Versicherung und zur geplanten Behandlung in deutscher Sprache ein.
Angaben zur anfragenden Person
Vorname
*
Nachname
*
E-Mail-Adresse
*
beispiel@beispiel.de
Telefonnummer
*
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Rolle der anfragenden Person
Please Select
Versicherte Person
Angehörige*r
Bevollmächtigte*r
Zahnärztliche Praxis
Sonstige
Angaben zur versicherten Person und zum Versicherungsschutz
Name der versicherten Person
*
Vorname
Zweiter Vorname
Nachname
Beziehung zur anfragenden Person
*
Please Select
Selbst
Ehepartner/in
Lebenspartner/in
Kind
Elternteil
Sonstige
Versicherungsart
*
Please Select
Gesetzlich
Privat
Beihilfe
Zusatzversicherung
Sonstige
Name des Versicherungsunternehmens oder der Krankenkasse
*
Tarifbezeichnung oder Tarifstufe
Versichertenstatus
*
Please Select
Aktiv versichert
Mitversichert
Familienversichert
Ruhend
Beendet
Unbekannt
Interne Vorgangs- oder Policenreferenz
Angaben zur zahnärztlichen Behandlung
Art der Behandlung
*
Please Select
Zahnerhaltung
Wurzelbehandlung
Parodontosebehandlung
Zahnersatz
Implantat
Prothetik
Kieferorthopädie
Chirurgischer Eingriff
Kontroll-/Folgetermin
Sonstiges
Betroffener Zahn oder Behandlungsbereich
*
Geplanter Leistungsumfang
*
Behandlungszeitraum oder Termin
*
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Name der Zahnarztpraxis oder der behandelnden Person
*
Vorname
Zweiter Vorname
Nachname
Kostenschätzung oder weitere Unterlagen
Datei hochladen
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Rückmeldung und Einwilligung
Bevorzugte Rückmeldeart
*
Please Select
E-Mail
Telefon
Post
Sonstiges
Gewünschter Rückmeldestatus
*
Normal
Prioritär
Dringend
Zustimmung zur Kontaktaufnahme
*
Per E-Mail
Per Telefon
Bestätigung und Einverständnis
*
Angaben sind nach bestem Wissen korrekt
Ich bin mit der Bearbeitung der Anfrage einverstanden
Prüfung anfordern
Should be Empty: