Zahnversicherungsprüfungsformular
Formular zur Prüfung zahnärztlicher Versicherungsleistungen in Deutschland. Bitte geben Sie die Angaben zur versicherten Person, zur Versicherung und zur geplanten Behandlung in deutscher Sprache ein.
Angaben zur anfragenden Person
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E-Mail-Adresse
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beispiel@beispiel.de
Telefonnummer
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Format: (000) 000-0000.
Rolle der anfragenden Person
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Versicherte Person
Angehörige*r
Bevollmächtigte*r
Zahnärztliche Praxis
Sonstige
Angaben zur versicherten Person und zum Versicherungsschutz
Name der versicherten Person
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Vorname
Zweiter Vorname
Nachname
Beziehung zur anfragenden Person
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Selbst
Ehepartner/in
Lebenspartner/in
Kind
Elternteil
Sonstige
Versicherungsart
*
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Gesetzlich
Privat
Beihilfe
Zusatzversicherung
Sonstige
Name des Versicherungsunternehmens oder der Krankenkasse
*
Tarifbezeichnung oder Tarifstufe
Versichertenstatus
*
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Aktiv versichert
Mitversichert
Familienversichert
Ruhend
Beendet
Unbekannt
Interne Vorgangs- oder Policenreferenz
Angaben zur zahnärztlichen Behandlung
Art der Behandlung
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Zahnerhaltung
Wurzelbehandlung
Parodontosebehandlung
Zahnersatz
Implantat
Prothetik
Kieferorthopädie
Chirurgischer Eingriff
Kontroll-/Folgetermin
Sonstiges
Betroffener Zahn oder Behandlungsbereich
*
Geplanter Leistungsumfang
*
Behandlungszeitraum oder Termin
*
 -
Monat
 -
Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Name der Zahnarztpraxis oder der behandelnden Person
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Vorname
Zweiter Vorname
Nachname
Kostenschätzung oder weitere Unterlagen
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Per Telefon
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