• Neurotoxin-Verzichtserklärung

    Bitte lesen Sie die folgenden Informationen sorgfältig durch und bestätigen Sie Ihre Einwilligung zur Behandlung mit Neurotoxinen.
  • Geburtsdatum*
     - -
  • Format: (000) 000-0000.
  • Haben Sie bekannte Allergien?*
  • Nehmen Sie derzeit Medikamente ein?*
  • Sind Sie schwanger oder stillen Sie?*
  • Haben Sie bereits Erfahrungen mit Neurotoxin-Behandlungen?*
  • Datum der Einwilligung*
     - -
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