Blutdrucküberwachungsformular – Vorlage
Nutzen Sie dieses Formular zur regelmäßigen und strukturierten Erfassung Ihrer Blutdruckmesswerte und relevanter Begleitumstände.
Datum der Messung
*
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Uhrzeit der Messung
*
Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Systolischer Wert (mmHg)
*
Diastolischer Wert (mmHg)
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Puls (Schläge pro Minute)
*
Messort
*
Please Select
Zuhause
Arztpraxis
Apotheke
Andere
Körperhaltung während der Messung
*
Sitzend
Liegend
Stehend
Aktivität vor der Messung
Please Select
Ruhe
Sport
Arbeit
Essen
Andere
Symptome während oder nach der Messung
Kopfschmerzen
Schwindel
Herzrasen
Sehstörungen
Keine Symptome
Andere
Hinweise/Bemerkungen zur Messung
Medikamenteneinnahme vor der Messung
Ja
Nein
Stimmung am Messtag
Please Select
Ausgeglichen
Gestresst
Traurig
Ängstlich
Andere
Stressniveau vor der Messung (1 = kein Stress, 10 = sehr hoher Stress)
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
1 is 1, 10 is 10
Schlafqualität in der letzten Nacht
Sehr gut
Gut
Mittelmäßig
Schlecht
Ernährungsgewohnheiten am Messtag
Kaffee
Salzreich
Obst/Gemüse
Fettreich
Alkohol
Andere
Wurde der Zielbereich erreicht?
Ja
Nein
Unbekannt
Messung absenden
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