Hepatitis-B-Impfverzichtsformular
Bitte füllen Sie dieses Formular aus, wenn Sie den Verzicht auf die Hepatitis-B-Impfung dokumentieren möchten. Alle Angaben sind auf Deutsch zu machen.
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Jahr
Datum
Art des Einsatzes
Beschäftigung
Ausbildung
Praktikum
Freiwilliger Einsatz
Sonstiges
Verzichtserklärung und Aufklärung
Ich bestätige, dass ich über Zweck und Nutzen der Hepatitis-B-Impfung informiert wurde.
*
Ja
Ich erkläre den Verzicht auf die Hepatitis-B-Impfung freiwillig.
*
Ja
Ich hatte die Möglichkeit, Rückfragen zu stellen, und meine Fragen wurden beantwortet.
*
Ja
Ich habe die möglichen Folgen meiner Entscheidung verstanden.
*
Ja
Begründung und Abschluss
Optionale Begründung für den Verzicht
Wunsch nach späterer erneuter Prüfung
*
Ja
Nein
Unterschrift der betroffenen Person
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