• Vorlage Patientenstammdaten

    Füllen Sie die erforderlichen Stammdaten aus und bestätigen Sie die Verarbeitung Ihrer Gesundheitsdaten gemäß den Datenschutzhinweisen für die medizinische Behandlung.
  • Bestandspatient / Neupatient?
  • Datenschutzhinweis und Einwilligungen

  • Datenschutzhinweis zur Verarbeitung Ihrer Gesundheitsdaten

    Im Rahmen dieses Formulars erheben wir Ihre Stammdaten (Name, Geburtsdatum, Anschrift, Kontaktdaten), Versicherungsdaten, Angaben zum überweisenden Arzt sowie Angaben zum Grund Ihres Besuchs und ggf. zu einem Notfallkontakt. Der Besuchsgrund und weitere im Rahmen der Behandlung erhobene Angaben zählen zu den Gesundheitsdaten und unterliegen als besondere Kategorie personenbezogener Daten gemäß Art. 9 DSGVO einem erhöhten Schutz.

    Zweck der Verarbeitung: Die Erhebung erfolgt zur Vorbereitung und Durchführung Ihrer medizinischen Behandlung sowie zur Verwaltung des Behandlungsverhältnisses.

    Rechtsgrundlage: Die Verarbeitung Ihrer Gesundheitsdaten erfolgt auf Grundlage von Art. 9 Abs. 2 lit. h DSGVO in Verbindung mit § 22 Abs. 1 Nr. 1 lit. b BDSG (Gesundheitsversorgung). Die Verarbeitung Ihrer Vertrags- und Kontaktdaten erfolgt auf Grundlage von Art. 6 Abs. 1 lit. b DSGVO (Erfüllung eines Vertrags bzw. vorvertragliche Maßnahmen).

    Aufbewahrungsdauer: Ihre Daten werden grundsätzlich für die Dauer von 10 Jahren nach Abschluss der Behandlung aufbewahrt (§ 630f BGB). Für einzelne Fachrichtungen können abweichende, teils längere gesetzliche Aufbewahrungsfristen gelten; die konkrete Frist wird praxisintern festgelegt.

    Empfänger: Zugriff auf Ihre Daten hat ausschließlich befugtes Praxispersonal. Eine Weitergabe an Dritte, insbesondere an Ihren überweisenden Arzt, Ihre Versicherung oder Ihren Notfallkontakt, erfolgt nur, soweit Sie hierzu gesondert eingewilligt haben oder eine gesetzliche Verpflichtung besteht.

    Ihre Rechte: Sie haben das Recht auf Auskunft, Berichtigung, Löschung und Einschränkung der Verarbeitung Ihrer Daten sowie das Recht, eine erteilte Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft zu widerrufen. Zudem steht Ihnen ein Beschwerderecht bei der zuständigen Datenschutzaufsichtsbehörde zu.

    Verantwortlicher / Datenschutzbeauftragter: [Name der Praxis, Anschrift, Kontaktdaten des Datenschutzbeauftragten einfügen]

  • Optional
  • Patientendaten

  • Geburtsdatum*
     . .
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  •  -
  • Versicherung

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  • Überweisender Arzt

  •  -
  • Grund des Besuchs

  • Grund des Besuchs*
  • Notfallkontakt

  •  -
  • Erklärung und Bestätigung

  • Mit dem Absenden dieses Formulars bestätige ich, dass die von mir gemachten Angaben vollständig und wahrheitsgemäß sind. Ich verpflichte mich, spätere Änderungen (z. B. der Anschrift, Kontaktdaten oder Versicherung) der Praxis unverzüglich mitzuteilen. Mir ist bewusst, dass unvollständige oder unrichtige Angaben die medizinische Versorgung beeinträchtigen können.

  • Datum*
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    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
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