Prüfprotokoll für ortsveränderliche elektrische Betriebsmittel
Mit diesem Protokoll dokumentieren Sie die Prüfung eines ortsveränderlichen elektrischen Betriebsmittels. Die Prüfpflicht folgt aus § 14 der Betriebssicherheitsverordnung und § 5 der DGUV Vorschrift 3. Prüfen darf nur eine zur Prüfung befähigte Person nach TRBS 1203, in der Regel eine Elektrofachkraft. Diese Vorlage dokumentiert die Prüfung, sie ersetzt weder die Qualifikation noch die fachliche Bewertung.
Betrieb und Standort
Firmenname / Betrieb
*
Ansprechpartner/in
Adresse
Straße und Hausnummer
Street Address Line 2
Ort
State / Province
PLZ
Standort / Abteilung / Bereich
Angaben zum Betriebsmittel
Einsatzbereich
*
Büro und Verwaltung
Werkstatt und Produktion
Baustelle
Küche und Gastronomie
Labor
Außenbereich
Sonstiges
Bitte beschreiben
Datum der Prüfung
*
 .
Day
 .
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Angaben zum Betriebsmittel
Bezeichnung des Betriebsmittels
*
Inventar-/Gerätenummer
Hersteller
Typ/Modell
Seriennummer
Schutzklasse
Bitte wählen
Schutzklasse I
Schutzklasse II (Schutzisolierung)
Schutzklasse III (Schutzkleinspannung)
Nicht zutreffend
Nennspannung
Anschlussart/Steckerart
Bemerkungen zum Gerät
Prüfanlass
Prüfanlass
*
Bitte wählen
Erstprüfung
Wiederholungsprüfung
Prüfung nach Instandsetzung
Sonstiger Anlass
Gehäuse und Isolierteile
In Ordnung
Mangel
Nicht zutreffend
Anschlussleitung
In Ordnung
Mangel
Nicht zutreffend
Stecker und Kupplungen
In Ordnung
Mangel
Nicht zutreffend
Zugentlastung
In Ordnung
Mangel
Nicht zutreffend
Knickschutz
In Ordnung
Mangel
Nicht zutreffend
Schutzleiter und Schutzkontakt
In Ordnung
Mangel
Nicht zutreffend
Schalter und Bedienelemente
In Ordnung
Mangel
Nicht zutreffend
Lüftungsöffnungen und Filter
In Ordnung
Mangel
Nicht zutreffend
Aufschriften, Kennzeichnungen und Warnhinweise
In Ordnung
Mangel
Nicht zutreffend
Bemerkungen zur Sichtprüfung
Sonstiger Anlass
Diese Vorlage enthält bewusst keine Grenzwerte. Welche Messungen durchzuführen sind und welche Werte zulässig sind, ergibt sich aus den einschlägigen elektrotechnischen Regeln und dem Prüfverfahren. Die Bewertung nimmt die prüfende Person vor. Bitte tragen Sie nur die Messungen ein, die für dieses Betriebsmittel durchgeführt wurden.
Datum der letzten Prüfung
 .
Day
 .
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Grund/Anlassbeschreibung
Sichtprüfung
Schutzleiterstrom in Milliampere
Ersatzableitstrom in Milliampere
Bemerkungen zur Sichtprüfung
Messwerte
Kalibrierung des Prüfgeräts gültig bis
 .
Day
 .
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Schutzleiterwiderstand in Ohm
Isolationswiderstand in Megaohm
Weiterer Messwert
Angewendetes Messverfahren
Messgerätenummer
Messbemerkungen
Funktionsprüfung
Funktionsprüfung durchgeführt
*
Ja
Nein
Nicht zutreffend
Ergebnis der Funktionsprüfung
Ergebnisbeschreibung
*
Gesamtbewertung
Gesamtbewertung
*
Keine Mängel festgestellt, Weiterbetrieb möglich
Geringfügige Mängel, Weiterbetrieb möglich, Nachbesserung veranlasst
Erhebliche Mängel, Betriebsmittel gesperrt
Begründung / Prüfvermerk
*
Festgestellte Mängel
Begründung der Frist
Empfohlene Maßnahmen
Hinweis zum Weiterbetrieb
Nächste Prüfung
Die Prüffristen sind nicht fest vorgegeben. Sie werden vom Arbeitgeber im Rahmen der Gefährdungsbeurteilung nach § 3 BetrSichV im Einvernehmen mit der befähigten Person festgelegt und richten sich nach Einsatzbedingungen und Beanspruchung.
Name der aufsichtführenden Elektrofachkraft
*
Prüfende Person
Name der prüfenden Person
Vorname
Nachname
Qualifikation
*
Kontakt / E-Mail
beispiel@beispiel.de
Unterschrift
Prüfdatum
 .
Day
 .
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Kenntnisnahme durch den Betrieb
Name der annehmenden Person
Funktion
Datum der Kenntnisnahme
 .
Day
 .
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Kenntnisnahme bestätigt
Ja
Unterschrift
Hinweise
Nach § 14 Abs. 7 BetrSichV sind Art, Umfang und Ergebnis der Prüfung sowie die prüfende Person aufzuzeichnen. Eine bloße Geräteliste genügt dafür nicht. Bewahren Sie das Protokoll mindestens bis zur nächsten Prüfung auf. Diese Vorlage ist ein Muster und ersetzt keine Rechtsberatung und keine fachliche Prüfung. Passen Sie Prüfumfang, Messungen und Fristen vor dem Einsatz an Ihre Gefährdungsbeurteilung und die für Ihr Betriebsmittel geltenden elektrotechnischen Regeln an.
Anlagen, Fotos oder Dokumente
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In Bearbeitung
Abgeschlossen
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