• Antrag auf Einsatz eines neuen Gefahrstoffs

  • Mit diesem Formular beantragen Sie den Einsatz eines Gefahrstoffs, der bisher nicht im Betrieb verwendet wird. Der Antrag wird von der Fachkraft für Arbeitssicherheit geprüft. Bitte legen Sie das Sicherheitsdatenblatt bei, ohne welches keine Beurteilung möglich ist.

  • Antragstellende Person

  • Datum des Antrags*
     . .
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year

  • Angaben zum Stoff

  • Aggregatzustand*
  • Aktuelles Sicherheitsdatenblatt in deutscher Sprache.
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  • Datum des Sicherheitsdatenblatts
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  • Einstufung und Kennzeichnung

  • Gefahrenklassen laut Sicherheitsdatenblatt
  • Hinweis zu krebserzeugenden, keimzellmutagenen oder reproduktionstoxischen Stoffen

  • Geplante Verwendung

  • Tätigkeit*
  • Häufigkeit der Verwendung*

  • Substitutionsprüfung

  • Vor dem Einsatz eines Gefahrstoffs ist vorrangig zu prüfen, ob sich die Tätigkeit auch mit einem weniger gefährlichen Stoff oder Verfahren durchführen lässt. Lässt sich der Stoff nicht ersetzen, ist das zu begründen und zu dokumentieren.
  • Wurde nach einem weniger gefährlichen Ersatzstoff oder Verfahren gesucht?*
  • Ergebnis der Prüfung*

  • Schutzmaßnahmen

  • Technische Schutzmaßnahmen
  • Persönliche Schutzausrüstung
  • Bestehen Zusammenlagerungsverbote?*

  • Prüfung durch die Fachkraft für Arbeitssicherheit

  • Dieser Abschnitt wird von der prüfenden Stelle ausgefüllt.
  • Funktion
  • Gefährdungsbeurteilung durchgeführt oder aktualisiert?
  • Entscheidung
  • Datum der Entscheidung
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  • Nach der Freigabe

  • Hinweise

  • Diese Vorlage ist ein Muster und ersetzt keine Rechtsberatung und keine fachkundige Gefährdungsbeurteilung. Sie enthält bewusst keine Grenzwerte und keine automatische Bewertung — die fachliche Beurteilung nimmt die zuständige Person vor. Passen Sie Prüfschritte, Zuständigkeiten und Schutzmaßnahmen vor dem Einsatz an Ihren Betrieb an.
  • Hinweis
  • Erledigte Schritte
  • Datum des ersten Einsatzes
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  • Interne Angaben

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