Formular zur Bewertung eines gebrauchten Mobilitätsgeräts
Bitte geben Sie die Angaben zum Gerät, zum Zustand und zur gewünschten Weiterverwendung vollständig auf Deutsch ein.
Angaben zum Mobilitätsgerät
Art des Mobilitätsgeräts
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Please Select
Rollstuhl
Rollator
Elektromobil
Gehhilfe
Scooter
Sonstiges
Hersteller
*
Modell
*
Baujahr
Ungefähres Alter
Please Select
Weniger als 1 Jahr
1–3 Jahre
4–6 Jahre
7–10 Jahre
Mehr als 10 Jahre
Unbekannt
Kaufzustand
*
Neu
Gebraucht
Generalüberholt
Seriennummer (falls vorhanden)
Letzte Nutzung
 -
Monat
 -
Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Aktueller Standort
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Zustand und Funktionsprüfung
Äußerer Zustand
*
1
2
3
4
5
Rahmen oder Gehäusezustand
*
1
2
3
4
5
Räder oder Rollen
*
1
2
3
4
5
Bremsen
*
1
2
3
4
5
Lenkung oder Steuerung
*
1
2
3
4
5
Sitz oder Auflagefläche
*
1
2
3
4
5
Verstellmechanismen
*
1
2
3
4
5
Akku oder Antrieb vorhanden und geprüft
Ja, vorhanden
Geprüft
Nicht vorhanden
Nicht zutreffend
Funktionsfähigkeit insgesamt
*
1
2
3
4
5
Vorhandene Schäden oder Mängel
Einsatz, Eignung und Weiterverwendung
Vorgesehene Verwendung
*
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Privater Gebrauch
Weitergabe an Dritte
Spende
Verkauf
Ersatzgerät
Sonstiges
Gewünschte Zielperson oder Zielgruppe
Erforderliche Anpassungen oder Reparaturen
Höhenanpassung
Sitzanpassung
Lenkung einstellen
Batterie/Akku prüfen
Bremsen warten
Reifen ersetzen
Elektrik prüfen
Sonstiges
Eignung für Weitergabe
*
Ja
Nein
Bedingt
Eignung für Wiederverwendung
*
Ja
Nein
Bedingt
Bevorzugter nächster Schritt
*
Please Select
Direkt weitergeben
Vorher reparieren
Vorher reinigen und aufbereiten
Zur Prüfung zurückstellen
Aussondern
Sonstiges
Dringlichkeit der Bearbeitung
*
Niedrig
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sehr hoch
10
1 is Niedrig, 10 is Sehr hoch
Zusätzliche Hinweise
Rückmeldung und Kontaktdaten
Name der anfragenden Person oder Einrichtung
*
Vorname
Nachname
E-Mail-Adresse
*
beispiel@beispiel.de
Telefonnummer
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Bevorzugter Kontaktweg
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E-Mail
Telefon
Beides
Einwilligung zur Rückmeldung
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Ich bin mit der Kontaktaufnahme zur Rückmeldung einverstanden
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