Formular zur präoperativen Patientenaufnahme
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Bestehen bei Ihnen chronische Erkrankungen?
Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Diabetes
Asthma oder Lungenerkrankungen
Nierenerkrankungen
Lebererkrankungen
Andere
Haben Sie Allergien?
Keine Allergien
Medikamentenallergien
Nahrungsmittelallergien
Sonstige
Nehmen Sie aktuell Medikamente ein? (Bitte Namen und Dosierung angeben)
Gab es bei Ihnen bereits frühere Operationen?
Ja
Nein
Gab es Komplikationen bei früheren Narkosen?
Ja
Nein
Unbekannt
Rauchen Sie?
Ja
Nein
Gelegentlich
Ehemals
Konsumieren Sie Alkohol oder andere Substanzen?
Alkohol regelmäßig
Alkohol gelegentlich
Keine
Andere Substanzen
Sind Sie schwanger oder besteht die Möglichkeit einer Schwangerschaft?
Ja
Nein
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