Schwindel-Symptomtagebuch-Formular
Dokumentieren Sie Schwindelereignisse, mögliche Auslöser, Begleitbeschwerden und den Verlauf in deutscher Sprache. Alle Angaben dienen der strukturierten Beobachtung.
Allgemeine Angaben
Name oder Kürzel
*
Alter
*
Geschlecht
*
Please Select
weiblich
männlich
divers
keine Angabe
Datum des Eintrags
*
 -
Monat
 -
Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Uhrzeit des Eintrags
*
Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Behandelnde Einrichtung oder zuständige Fachperson
Schwindelereignis und Beschwerden
Art des Schwindels
*
Please Select
Drehschwindel
Schwankschwindel
Benommenheit
Unsicheres Gefühl
Andere
Beginn des Ereignisses
*
 -
Monat
 -
Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Dauer des Ereignisses
Stärke der Beschwerden
*
Gering
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sehr stark
10
1 is Gering, 10 is Sehr stark
Häufigkeit pro Tag/Woche
Begleitbeschwerden
Ãœbelkeit
Erbrechen
Kopfschmerzen
Hörminderung
Ohrgeräusche
Sehstörungen
Gangunsicherheit
Angst
Andere
Weitere Symptome oder besondere Beobachtungen
Auslöser, Verlauf und Auswirkung
Vermuteter Auslöser
Lagewechsel
Aufstehen
Stress
Müdigkeit
Infekt
Lärm
Bewegung
Andere
Was geschah unmittelbar vor dem Schwindel?
Was lindert die Beschwerden?
Hinsetzen
Hinlegen
Ruhe
Frische Luft
Trinken
Essen
Medikamente
Andere
Einschränkung im Alltag
Keine
Leicht
Mittel
Stark
Sichere Durchführung alltäglicher Tätigkeiten
Please Select
Unbeeinträchtigt
Leicht eingeschränkt
Deutlich eingeschränkt
Nicht sicher möglich
Sturz oder Beinahe-Sturz
Ja
Nein
Falls ja: kurze Beschreibung des Vorfalls
Zusätzliche Bemerkungen
Behandlung und Verlaufskontrolle
Eingenommene Medikamente oder Hilfsmittel
Wirkung der Maßnahme
Please Select
keine
gering
deutlich
nicht beurteilt
Ärztliche Vorstellung seit dem letzten Eintrag
Ja
Nein
Art der Rückmeldung oder empfohlene Maßnahme
Ziel für die weitere Beobachtung
Unterschrift oder Bestätigung der Angaben
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