Menstruationssymptom-Tracking-Formular
Dokumentiere Menstruations- und Zyklussymptome strukturiert, um Veränderungen besser zu beobachten und bei Bedarf geordnet festzuhalten.
Allgemeine Angaben
Name oder Kürzel
*
Altersspanne
*
Please Select
unter 18
18–24
25–34
35–44
45–54
55+
Datum des Eintrags
*
 -
Monat
 -
Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Zyklustag
*
Beginn der letzten Menstruation
*
 -
Monat
 -
Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Durchschnittliche Zykluslänge (Tage)
*
Durchschnittliche Blutungsdauer (Tage)
*
Menstruations- und Symptomverlauf
Blutungsstärke
*
Keine
Schwach
Mittel
Stark
Sehr stark
Blutungsfarbe
Please Select
Hellrot
Rot
Dunkelrot
Braun
Schwarz
Weißlich
Anderes
Krämpfe / Unterleibsschmerzen
*
Keine
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sehr stark
10
1 is Keine, 10 is Sehr stark
Rückenschmerzen
Keine
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sehr stark
10
1 is Keine, 10 is Sehr stark
Kopfschmerzen
Keine
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sehr stark
10
1 is Keine, 10 is Sehr stark
Stimmungsschwankungen
Reizbarkeit
Traurigkeit
Ängstlichkeit
Weinerlichkeit
Innere Unruhe
Anderes
Ãœbelkeit
Please Select
Keine
Leicht
Mäßig
Stark
Sehr stark
Müdigkeit / Erschöpfung
Keine
Leicht
Mäßig
Stark
Sehr stark
Brustspannen
Please Select
Keine
Leicht
Mäßig
Stark
Sehr stark
Blähungen
Keine
Leicht
Mäßig
Stark
Völlegefühl
Bauchdruck
Anderes
Schlafqualität
Sehr schlecht
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sehr gut
10
1 is Sehr schlecht, 10 is Sehr gut
Konzentrationsprobleme
Keine
Leicht
Mäßig
Stark
Sehr stark
Appetitveränderungen
Please Select
Kein Unterschied
Weniger Appetit
Mehr Appetit
Heißhunger
Appetitlosigkeit
Anderes
Weitere Beschwerden
Schwindel
Hitzewallungen
Durchfall
Verstopfung
Rückenschwere
Muskelverspannungen
Anderes
Beschreibe weitere Beschwerden
Auslöser, Linderung und Beobachtungen
Mögliche Auslöser
Stress
Schlafmangel
Bestimmte Lebensmittel
Alkohol
Koffein
Reisen
Sportliche Belastung
Temperaturschwankungen
Keine bemerkt
Andere
Lindernde Maßnahmen
Ruhe
Wärmeanwendung
Flüssigkeitszufuhr
Leichte Bewegung
Entspannung
Schmerzfreie Körperhaltung
Andere
Wärmeanwendung genutzt
Ja
Nein
Nicht sicher
Ruhepausen eingelegt
Ja
Nein
Teilweise
Eingenommene frei wählbare Mittel
Magnesium
Ingwer
Pflanzliche Präparate
Tee
Wasser
Andere
Sportliche Aktivität
Keine
Leicht
Mäßig
Intensiv
Stressniveau
Sehr niedrig
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sehr hoch
10
1 is Sehr niedrig, 10 is Sehr hoch
Auswirkung auf Alltag, Arbeit oder Schule
Keine
Leicht
Mittel
Stark
Nicht zutreffend
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