Prämienauszahlungsformular
Bitte füllen Sie dieses Formular aus, um eine Prämie zur Auszahlung anzumelden. Alle Angaben dienen der Bearbeitung und Rückmeldung.
Antragstellerangaben
Vorname
*
Nachname
*
Firmenname oder Organisation
Funktion oder Rolle
E-Mail-Adresse
*
beispiel@beispiel.de
Telefonnummer
*
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Land
*
Please Select
Deutschland
Österreich
Schweiz
Andere
Bevorzugte Sprache
*
Please Select
Deutsch
Englisch
Französisch
Italienisch
Andere
Datum der Anfrage
*
 -
Monat
 -
Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Kurze Kontaktmöglichkeit für Rückfragen
Angaben zur Prämie
Bezeichnung der Prämie
*
Prämienart
*
Please Select
Sachprämie
Geldprämie
Gutschein
Andere
Grund für die Auszahlung
*
Datum des Ereignisses oder der Leistung
*
 -
Monat
 -
Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Auslösende Abteilung oder Stelle
Betrag oder Wert der Prämie
*
Währung
*
Please Select
EUR
USD
CHF
GBP
Andere
Auszahlungsart
*
Einmalzahlung
Andere zulässige Auszahlungsart
Nachweise und Bestätigung
Unterstützende Dateien hochladen
Datei hochladen
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Kurze Beschreibung der eingereichten Unterlagen
Bestätigung der Richtigkeit der Angaben
*
Ja
Nein
Einverständnis zur Prüfung der Anfrage
*
Ja
Nein
Gewünschte Rückmeldung
*
Please Select
Per E-Mail
Per Telefon
Zusätzliche Hinweise
Anfrage senden
Should be Empty: