Notfallset-Anfrageformular
Bitte geben Sie alle Angaben an, damit Ihr Notfallset für den deutschen Kontext passend zusammengestellt und bearbeitet werden kann. Das Formular ist vollständig auf Deutsch.
Anfragende Person und Organisation
Vor- und Nachname der Kontaktperson
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Vorname
Nachname
Organisationsname oder Einrichtung
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Funktion oder Rolle
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beispiel@beispiel.de
Telefonnummer
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Bevorzugte Rückrufzeit
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08:00–10:00
10:00–12:00
12:00–14:00
14:00–16:00
16:00–18:00
Beliebig
Andere
Liefer- oder Einsatzadresse
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Postleitzahl
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Ort
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Bundesland oder Region
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Baden-Württemberg
Bayern
Berlin
Brandenburg
Bremen
Hamburg
Hessen
Mecklenburg-Vorpommern
Niedersachsen
Nordrhein-Westfalen
Rheinland-Pfalz
Saarland
Sachsen
Sachsen-Anhalt
Schleswig-Holstein
Thüringen
Andere
Anforderung des Notfallsets
Art des Notfallsets
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Erste-Hilfe-Set
Reanimations-Set
Evakuierungs-Set
Hygiene-Set
Trauma-Set
Sicherheits-Set
Sonstiges
Verwendungszweck oder Einsatzszenario
Anzahl der benötigten Sets
*
Anzahl der Personen, für die das Set gedacht ist
Gewünschtes Lieferdatum oder benötigter Zeitraum
Bevorzugte Größe des Sets
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Klein
Mittel
Groß
Komplett
Sonstiges
Besondere Ausstattungswünsche oder Pflichtinhalte
Priorität der Anfrage
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Sofort
Hoch
Normal
Niedrig
Lager- oder Einsatzumgebung
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Büro
Werkstatt
Außenbereich
Fahrzeug
Lager
Produktion
Baustelle
Schule
Sonstiges
Hinweise zu Platzbedarf, Transport oder Handhabung
Lieferung, Abstimmung und Freigabe
Bevorzugte Liefermethode
*
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Standardversand
Expressversand
Abholung vor Ort
Direktzustellung
Andere
Zustellhinweise
Gewünschter Ansprechpartner vor Ort
Erreichbarkeit vor Ort
Gewünschte Terminabstimmung
Ja
Nein
Zusatzhinweise für die Übergabe
Einwilligung zur Kontaktaufnahme wegen Rückfragen
Ja, ich bin für Rückfragen einverstanden
Bestätigung der Richtigkeit der Angaben
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Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben
Optionale Bemerkungen
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