Pipeline-Schadensmeldung-Formular
Melden Sie Schäden an einer Leitung mit Angaben zum Ort, zur Art des Schadens und zu möglichen Auswirkungen.
Meldende Person und Einsatzort
Name der meldenden Person
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Vorname
Nachname
Organisation oder Betrieb
Telefonnummer für Rückfragen
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Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Genauer Ort des Schadens
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Schadensmeldung
Datum der Feststellung
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Monat
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Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Uhrzeit der Feststellung
Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Betroffene Leitung oder Anlagenart
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Please Select
Gasleitung
Wasserleitung
Abwasserleitung
Fernwärmeleitung
Sonstige Leitung
Unbekannt
Art des Schadens
*
Leck
Bruch
Riss
Verformung
Korrosion
Freilegung
Unbekannt
Sonstiger Schaden
Beschreibung des Schadens und der beobachteten Umstände
*
Geschätztes Ausmaß oder sichtbare Auswirkungen
Auswirkungen und Nachweise
Erkennbare Auswirkungen auf Umgebung oder Betrieb
*
Austritt von Flüssigkeit oder Gas
Versorgungsunterbrechung
Bodenschaden
Gebäudeschaden
Keine erkennbaren Auswirkungen
Sonstige Auswirkungen
Unmittelbare Gefahren oder Einschränkungen am Ort
Fotos oder sonstige Dateien zum Schaden
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Bearbeitung und Rückmeldung
Gewünschte oder bereits erfolgte Maßnahme
Bevorzugte Rückmeldung
Telefonisch
Per E-Mail
Keine Rückmeldung erforderlich
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