Fragebogen

Kontaktperson
Allgemeine Angaben über die pflegebedürftige Person sowie über den Ansprechpartner
NameVorname
Adresse
Straße und Hausnummer:
Straße und Hausnummer:
die StadtBundesland / Provinz
PLZ und Ort:
Telefonnummer (Mobil):
Telefonnummer (Privat):
Telefonnummer (Büro):
E-Mail
example@example.com
Verwandtschaftsgrad

Allgemeine Angaben des Patienten
Name
NameVorname
Geschlecht:
WeiblichMännlich
Geburtsdatum:
Größe:
Familienstand:
VerheiratetAlleinstehend
Pflegebedürftige Mitbewohner:
Adresse
Straße und Hausnummer:
Straße und Hausnummer:
die StadtBundesland / Provinz
PLZ und Ort:
Telefonnummer (Mobil):
Telefonnummer (Mobil):
E-Mail
example@example.com
Pflegestufe
KeineJa 1Ja 2Ja 3
Diagnosen
DiabetesBeginnende DemenzAlzheimerDiabetes (m. Insulin)HerzinfarktMult. SkleroseDekubitusSchlaganfall rechtsSchlaganfallDemenzOsteoporoseRheumaHerzrhythmusstörungAsthmaParkinsonHerzinsuffizienzChronische DurchfälleTumoreDepressionStomaHypertonieInkontinenzAltersbedingte Gehschwäche

Krankheiten
Ansteckende Krankheit, wenn ja, welche:
Allergien, wenn ja, welche:
Sonstige:
Bewegung:
selbständigbettlägerigmit Unterstützungim Rollstuhlweglaufgefährdetsturzgefährdet
Hilfsmittel:
RollatorPflegestuhlRollstuhlLifterHebelifterWannenlifterPflegebettToilettenstuhlSonstiges
Urin:
kontinentteilweise inkontinentinkontinent
Stuhl:
kontinentteilweise inkontinentinkontinent
Hilfsmittel:
WindelnVorlagenUrinflascheKatheterPuffi
Sonstige:

Hilfe bei folgenden Tätigkeiten erforderlich
Körperpflege:
selbständigbraucht Hilfevolle Übernahme
An-/Auskleiden:
selbständigbraucht Hilfevolle Übernahme
Essen und Trinken:
selbständigbraucht Hilfevolle Übernahme
Diät bzw. Speiseplan
KeineFalls ja, was genau:
Falls ja, was genau:
Einschlafen und Durchschlafen
ProblemlosSporadische StörungenSchlaf-Wach-Rhythmus gestört
Nachteinsätze
KeineSporadischMehr als 3 Einsätze pro Nacht
Beschreiben Sie kurz den Tagesplan der pflegebedürftigen Person:

Ambulante Pflegedienste vor Ort
Ist aktuell ein Pflegedienst beauftragt:
JaNein
Falls Ja, wie oft kommen Pfleger pro Tag:
Wird Pflegedienst auch zukünftig genutzt?
JaNein
Welche Aufgaben verrichten die Pfleger:
Bitte beschreiben Sie die Charakterzüge und das Wesen der pflegebedürftigen Person:

Haushalt und Wohnsituation
Haushalt und Wohnsituation
GroßstadtKleinstadtDorf
Wohnsituation
VillaEinfamilienhausMehrfamilienhausWohnung (Etage):
Mehr Mieter zu Hause?
Wenn ja, wer ?
Wohnsituation für die Betreuungskraft:
eigeneWohnungeigenes Zimmer
Einkaufsmöglichkeiten vor Ort (zu Fuß erreichbar):
ca. 10 minca. 20 minca, 40 minca. 60 minlänger als 1 Stunde
Ist ein Fahrrad vorhanden?
JaNein
Ausstattung des Zimmers für die Betreuungskraft
eigenes Badeigenes BettTischSchrankRadioTVInternetzugangTelefonflatrate nach Polen möglich
Haustiere:
keineWenn ja, welche:
Wenn ja, welche:
Was gehört zu den Aufgaben der Betreuungskraft?
Einkäufe
JaNein
Kochen
JaNein
Essensvorbereitung
JaNein
Waschen/Bügeln:
JaNein
Reinigung der Wohnung
JaNein
Begleitung bei Arzt- und Apothekenbesuchen:
ImmerGelegentlichNein
Gibt es eine Haushaltshilfe?
NeinFalls ja, wie oft in der Woche:
Sonstige Anmerkungen:

Personalprofil
Geschlecht:
FrauMannegalType option 4
Alter
bis 30bis 40über 50egal
Sprachkenntnisse
gutmittelmäßigausreichend
Führerschein
JaNein
Raucher
JaNeinegal
Weitere Beschreibung:
Freizeit: Immer 2 Stunden Mittagspause
Der Betreuungskraft hat Anspruch auf freie Zeit, die sie nach eigenen Vorstellungen außerhalb des Hauses verbringen kann. Dazu gehört ein freier Tag in der Woche oder 2 Nachmittage in der Woche. Dies kann mit der Betreuungskraft vereinbart werden.
1Tag/pro Wochezwei halbe Tage pro Wochenach Absprache
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
Familie/BekannteInternetKrankenhausPflegedienstBroschüreSonstiges
Sonstiges:
Haben Sie sonstige Fragen oder Anregungen?
Should be Empty: