Fragebogen

- Allgemeine Angaben über die pflegebedürftige Person sowie über den Ansprechpartner
- 1
  NameVorname
- Adresse
  Straße und Hausnummer:
  Straße und Hausnummer:
  die StadtBundesland / Provinz
  PLZ und Ort:
- Telefonnummer (Mobil):
- Telefonnummer (Privat):
- Telefonnummer (Büro):
- E-Mail
  example@example.com
- Verwandtschaftsgrad
- Name
  NameVorname
- Geschlecht:
- Geburtsdatum:
- Größe:
- Familienstand:
- Pflegebedürftige Mitbewohner:
- Adresse
  Straße und Hausnummer:
  Straße und Hausnummer:
  die StadtBundesland / Provinz
  PLZ und Ort:
- Telefonnummer (Mobil):
- Telefonnummer (Mobil):
- E-Mail
  example@example.com
- Pflegestufe
- Diagnosen
- Ansteckende Krankheit, wenn ja, welche:
- Allergien, wenn ja, welche:
- Sonstige:
- Bewegung:
- Hilfsmittel:
- Urin:
- Stuhl:
- Hilfsmittel:
- Sonstige:
- Körperpflege:
- An-/Auskleiden:
- Essen und Trinken:
- Diät bzw. Speiseplan
- Falls ja, was genau:
- Einschlafen und Durchschlafen
- Nachteinsätze
- Beschreiben Sie kurz den Tagesplan der pflegebedürftigen Person:
- Ist aktuell ein Pflegedienst beauftragt:
- Falls Ja, wie oft kommen Pfleger pro Tag:
- Wird Pflegedienst auch zukünftig genutzt?
- Welche Aufgaben verrichten die Pfleger:
- Bitte beschreiben Sie die Charakterzüge und das Wesen der pflegebedürftigen Person:
- Haushalt und Wohnsituation
- Wohnsituation
- Mehr Mieter zu Hause?
- Wenn ja, wer ?
- Wohnsituation für die Betreuungskraft:
- Einkaufsmöglichkeiten vor Ort (zu Fuß erreichbar):
- Ist ein Fahrrad vorhanden?
- Ausstattung des Zimmers für die Betreuungskraft
- Haustiere:
- Wenn ja, welche:
- Was gehört zu den Aufgaben der Betreuungskraft?
- Einkäufe
- Kochen
- Essensvorbereitung
- Waschen/Bügeln:
- Reinigung der Wohnung
- Begleitung bei Arzt- und Apothekenbesuchen:
- Gibt es eine Haushaltshilfe?
- Sonstige Anmerkungen:
- Geschlecht:
- Alter
- Sprachkenntnisse
- Führerschein
- Raucher
- Weitere Beschreibung:
- Freizeit: Immer 2 Stunden Mittagspause
- Der Betreuungskraft hat Anspruch auf freie Zeit, die sie nach eigenen Vorstellungen außerhalb des Hauses verbringen kann. Dazu gehört ein freier Tag in der Woche oder 2 Nachmittage in der Woche. Dies kann mit der Betreuungskraft vereinbart werden.
- Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
- Sonstiges:
- Haben Sie sonstige Fragen oder Anregungen?
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