Vorlage für eine Krankengeschichte des Patienten

Formular für Gesundheitsinformationen
Füllen Sie Ihre medizinischen Informationen sorgfältig aus
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Im Falle eines Notfalls
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VornameNachname
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Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
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Telefon privat
VorwahlTelefon
Telefon beruflich
VorwahlTelefon
Allgemeine Krankengeschichte
Wurden Sie gegen Hepatitis B geimpft?*
JaNein
Informationen zur Immunität (bitte beachten Sie, dass diese Informationen vor der Einstellung vorgelegt werden müssen, da Sie sonst nicht zur Arbeit zugelassen werden):
Windpocken (Varicella):
IMMUNNICHT IMMUN
Masern:
IMMUNNICHT IMMUN
Signifikante medizinische Vorgeschichte (Operationen, Verletzungen, schwere Krankheiten):
Geben Sie alle medizinischen Probleme an (Asthma, Krampfnfälle, Kopfschmerzen):
Geben Sie alle regelmäßig eingenommenen Medikamente an:
Geben Sie alle Allergien an:
Details zur Krankenversicherung
Sind Sie krankenversichert?*
JaNein
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Ablaufdatum:
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