Anamnesebogen

Liebe Klientin, lieber Klient,

gerne habe ich einen Hypnosetermin für dich vorgemerkt. Für die Buchung benötige ich noch einige Informationen von dir. Bitte nimm dir etwas Zeit und fülle alle Felder dieses Fragebogens bestmöglich aus. Nicht alle Felder sind verpflichtend, aber je vollständiger der Bogen ausgefüllt ist, umso besser kann ich mich auf unseren Termin vorbereiten. Deine Angaben werden selbstverständlich, ebenso wie die Inhalte der Sitzung, streng vertraulich behandelt!

Vielen Dank!

Name

VornameNachname

Titel

Adresse

Straße und Hausnummer

Straße und Hausnummer (zweite Zeile)

Stadt

Postleitzahl

Telefonnummer

VorwahlTelefonnummer

E-Mail

beispiel@beispiel.de

Bitte gib nur Telefonnummern und E-Mail-Adressen an, bei denen ich mich als dein Hypnosetherapeut zu erkennen geben darf.

Was ist dein Geschlecht?

Geburtsdatum

Datum

Beruf

Familienstand

Hast du Kinder?

Hast du Geschwister?

Anzahl oder Namen

Meine Eltern sind/waren

Name der Mutter

Name des Vaters

Wie bist du auf mich aufmerksam geworden?

Z.B. Weiterempfehlung, Online-Suche

Besteht eine Schwangerschaft?

Treibst du regelmäßig Sport?

Wie gut kannst du schlafen und entspannen?

Wie sind deine Essgewohnheiten?

Hast du schon einmal Hypnose erlebt?

Falls ja, wer hat dich hypnotisiert?

Falls ja, Grund der vorherigen Hypnose?

Falls Ja, glaubst du, dass du wirklich in Hypnose warst?

Wieso hast du diese Annahme?

Medizinische Geschichte

Bist du derzeit oder warst du in den letzten Jahren in ärztlicherBehandlung oder Therapie (seelisch/psychisch oder körperlich)?

Wenn ja, warum?

Leidest du unter Langzeiterkrankungen?

Wenn ja, seit wann und welche?

Warst du in Behandlung wegen

Nimmst du zurzeit Medikamente?

Wenn ja, warum und welche?

Hast du in der Vergangenheit Erfahrung mit Drogen gemacht?

Wie oft konsumierst du Alkohol?

Rauchst du Tabak (Zigaretten, Zigarren, Pfeife, E-Zigaretten) ?

Cannabis-Konsum innerhalb der letzten Wochen?

Hast du andauernde starke Schmerzen?

Falls ja, seit wann und welche?

Auf einer Skala von 1 (niedrig) bis 10 (hoch), wie stark sind die Schmerzen?

Bei welchem Wert würde sich deine Lebensqualität verbessern?

Hast du erhebliche Kreislaufprobleme?

Dein Blutdruck ist

Ansteckende Erkrankungen (z.B. Hepatitis B/C, HIV, etc.)

Falls ja, welche?

Leidest du an einer oder mehreren der folgenden Erkrankungen?

Falls ja, welche Erkrankung(en) genau?

Bist du in Behandlung bei einem anderen Therapeuten, Psychiater oder Neurologen?

Falls ja, hast du mit diesem über die Hypnosetherapie gesprochen und hat er sein Einverständnis gegeben?

Gibt es Menschen, die dich in deinem Leben sehr verletzt oder enttäuscht haben? Falls ja, welche?

Hast du ein Problem mit Angst vor:

Gab es einen Missbrauch oder sexuellen Übergriff?

Wegen welcher Themen kommst du in die Hypnosepraxis?

Was hast du schon unternommen, um diese Probleme zu lösen?

Ergebnis dieser Behandlungen?

Hast du schon einmal ernsthaft darüber nachgedacht, dir das Leben zu nehmen?

Wenn ja, wann?

Hauptgrund/Thema für die Sitzung? Was ist das Problem, was beschäftigt dich am meisten?

Beschreibe ein Beispiel. Wie behindert dich das im Alltag, im privaten Leben, im beruflichen Leben?

Seit wann besteht das Problem?

Beschreibe deine körperlichen Symptome, falls vorhanden:

Gibt es Faktoren, die das Problem verstärken oder lindern (Stress, Entspannung, bestimmte Ereignisse)?

Haben irgendwelche Personen Einfluss auf das Behandlungsthema (Partner, Kollegen, Chef, Familie)?

Auf einer Skala von 1 (niedrig) bis 10 (hoch), wie stark ist dein Problem?

Auf einer Skala von 1 (wenig) bis 10 (viel), wie sehr bist du bereit, Veränderungen in deinem Leben zuzulassen?

Auf einer Skala von 1 (wenig) bis 10 (viel), wie sehr bist du bereit, mit deiner Vergangenheit Frieden zu schließen?

Bitte beschreibe, was die wichtigste Veränderung ist, die du mit der Hypnose erreichen willst. Beschreibe diese Veränderungen so klar und vollständig wie möglich:

Nimm dir einige Minuten Zeit und denke über die Vorteile nach, die du durch diese wichtige Veränderung in deinem Leben erreichst. Zum Beispiel: Wie sich diese Veränderung auf deine Arbeit auswirkt, dein Privatleben, deine Beziehungen, wie andere Menschen dich wahrnehmen, wie du dich dadurch fühlst, und so weiter. Bitte schreibe sieben Vorteile auf. Es ist eine Hilfe, wenn du diese Vorteile positiv formulierst, also z.B. statt „Ich habe keine Angst mehr“: „Ich fühle mich frei und sicher“.

Hast du noch Fragen zur Hypnose? Falls ja, welche?

Gibt es noch irgendetwas, das nicht gefragt wurde, das du mir aber gerne mitteilen möchtest?

Hast du eine private Kranken(zusatz)versicherung und möchtest die Rechnung dort einreichen?

Belehrung und Einverständniserklärung

Ich bestätige hiermit, über die Hypnose entsprechend aufgeklärt worden zu sein und alle Angaben korrekt gemacht zu haben. Ich habe den Aufklärungsbogen gelesen.

Ich erlaube die Durchführung der Hypnose.
Alle Patienten-/Klientendaten und Therapieinhalte sind streng vertraulich.

Ein Hypnotiseur diagnostiziert keine somatischen Krankheiten und macht keine Heilversprechen. Auch in meinem Fall ist dies nicht geschehen.

Der Besuch beim Hypnotiseur ersetzt nicht die professionelle ärztliche Beratung oder Behandlung. Mir wurde in keiner Form oder Art und Weise davon abgeraten, ärztliche oder anderweitige professionelle Beratung oder Behandlung aufzusuchen oder weiterzuführen und/oder Medikamente einzunehmen oder abzusetzen, ohne die ausdrückliche Zustimmung eines Vertrauensarztes.

Generell arbeitet der Hypnotiseur an der Stärkung meiner Gesundheit und Aktivierung meiner Selbstheilungskräfte.

Kontakt per Telefon und E-Mail (Zur Qualitätskontrolle, Follow-up, kurzfristige Terminverschiebungen) ist erlaubt:

Kontakt per SMS und/oder WhatsApp ist für terminliche Kontaktaufnahmen erlaubt:

Mein Termin findet statt am / um:

Datum

Stunde Minuten

Mir ist bekannt, dass dieser sowie eventuell weitere Termine, die ich vereinbare, extra für mich freigehalten werden und dass es deshalb aus organisatorischen Gründen notwendig ist, dass ich für den Fall einer Verhinderung rechtzeitig – d.h. spätestens 3 Arbeitstage vor dem Termin – absage, damit der Termin noch anderweitig vergeben werden kann.

Sollte ich dennoch nicht rechtzeitig absagen, ist mir bekannt, dass mir die Kosten für den vereinbarten Termin in Rechnung gestellt werden. Dies gilt nicht bei nachweislich schuldlos unterbliebener Absage.

Unterschrift

Wichtige Hinweise:

Harte Kontaktlinsen
Bitte nimm diese vor der Sitzung raus, damit du dich besser entspannen kannst.

Kaugummi
Bitte Kaugummi, falls vorhanden, entfernen.

Handy
Bitte schalte dein Handy ganz aus.

Rauschmittel
Kein Alkohol-/Drogenkonsum vor der Sitzung.

Bitte komm zu deinem Termin pünktlich und plane im unmittelbaren Anschluss keine weiteren wichtigen Termine.