Patientenakte Vorlage

Medizinisches Informationsblatt
Füllen Sie Ihre medizinischen Informationen sorgfältig aus
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VornameNachname
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Geburtsdatum*
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Im Falle eines Notfalls
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VornameNachname
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Haustelefon
VorwahlTelefonnummer
Telefon Büro
VorwahlTelefonnummer
Allgemeine Anamnese
Wurden Sie gegen Hepatitis B geimpft?*
JaNein
Informationen zur Immunität (bitte beachten Sie: Diese Informationen müssen vor der Einstellung vorgelegt werden, sonst dürfen Sie nicht arbeiten):
Windpocken (Varizellen):
IMMUNNICHT IMMUN
Masern:
IMMUNNICHT IMMUN
Signifikante medizinische Vorgeschichte (Operationen, Verletzungen, schwere Krankheiten):
Führen Sie alle medizinischen Probleme auf (Asthma, Krampfanfälle, Kopfschmerzen):
Führen Sie alle regelmäßig eingenommenen Medikamente auf:
Listen Sie alle Allergien auf:
Details zur Krankenversicherung
Sind Sie krankenversichert?*
JaNein
Name der Versicherungsgesellschaft:
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Versicherungsnummer
Verfallstag
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