• COVID-19 Test Anmeldeformular

    COVID-19 Test Anmeldeformular
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  • Nehmen Sie Medikamente gegen Ihre Allergien ein?
  • Stehen Sie derzeit unter Medikamenteneinfluss?
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  • Leiden Sie unter Kurzatmigkeit und Husten?
  • Sind Sie innerhalb der letzten 14 Tage außerhalb des Bundeslanden oder Landes gereist?
  • Hatten Sie Kontakt oder Kontakt mit einer Person, bei der eine COVID-19-Infektion bestätigt wurde?
  • Haben Sie Fieber?
  • Haben Sie eine andere medizinische Vorerkrankung??
  • Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich mich einem Test auf COVID-19 unterziehen werde und dass ich die damit verbundenen Risiken und Vorteile verstehe. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine Daten ausschließlich für statistische Zwecke verwendet werden, sowie für relative Informationen, die mir mitgeteilt werden können.

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