• Formular zur Vorabgenehmigung

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  • Patienteninformation

    This must be filled out completely to ensure HIPAA compliance
  • Geschlecht
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  • Versicherungsinformationen

  • Informationen über den Arzt

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  • Medikamente / Medizinische und Abgabeinformationen

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  • Datum des Therapiebeginns
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  • Hat der Patient andere Medikamente gegen diese Erkrankung ausprobiert?
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  • Bitte geben Sie die Symptome, die Laborergebnisse mit Datum und/oder eine Begründung für die erstmalige oder fortgesetzte Behandlung oder die Erhöhung der Dosis an und geben Sie an, ob der Patient Kontraindikationen für das von der Krankenkasse/dem Versicherer bevorzugte Medikament hat. Laborergebnisse mit Datumsangaben müssen vorgelegt werden, wenn sie für die Diagnosestellung oder die Beurteilung des Ansprechens auf die Behandlung erforderlich sind. Bitte geben Sie alle zusätzlichen klinischen Informationen oder Kommentare an, die für diesen Antrag auf Kostenübernahme relevant sind oder nach Landes- und Bundesgesetzen erforderlich sind.

  • Bescheinigung

  • Ich bestätige, dass die Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht wurden. Mir ist bekannt, dass die Krankenkasse, der Versicherer, die medizinische Gruppe oder deren Beauftragte eine routinemäßige Prüfung durchführen und die notwendigen medizinischen Informationen anfordern können, um die Richtigkeit der in diesem Formular gemachten Angaben zu überprüfen.

  • Datum
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  •  

    Hinweis zur Vertraulichkeit: Die dieser Übermittlung beigefügten Dokumente enthalten vertrauliche Gesundheitsinformationen, die gesetzlich geschützt sind. Wenn Sie nicht der vorgesehene Empfänger sind, werden Sie hiermit darauf hingewiesen, dass jegliche Offenlegung, Vervielfältigung, Verteilung oder Handlung, die im Vertrauen auf den Inhalt dieser Dokumente erfolgt, streng verboten ist. Sollten Sie diese Informationen irrtümlich erhalten haben, benachrichtigen Sie bitte umgehend den Absender (per Rückfax) und veranlassen Sie die Rückgabe oder Vernichtung dieser Dokumente.

  • Nur für den Gebrauch:

  • Datum der Entscheidung
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